Recomendación Clínica “Manejo del Dolor Agudo Perioperatorio en Niños”

• 1.3 Publicación de la Recomendación Clínica

11 de noviembre de 2017. 45º Congreso de Anestesiología de Chile. Santiago. Chile.

• 1.4. Agradecimientos

• A los pacientes que atendemos día a día y que inspiraron esta recomendación.
• A quienes nos permitieron participar de la creación de este documento.
• A quienes previamente trabajaron y documentaron el tema de esta recomendación.
• A nuestros colegas que harán uso de este documento, permitiendo compartir nuestra visión y respaldarla, mejorando la atención del manejo del dolor perioperatorio en niños.
• A nuestras familias y núcleo cercano quienes compartieron su tiempo para que este trabajo fuese posible. 

2. Resumen estructurado

• 2.1. Propósito de la GPC.

Existe evidencia que sugiere que las guías de práctica clínica realizadas rigurosamente logran transferir el conocimiento y mejorar la calidad de la salud en indicadores de estructuras, procesos y resultados. Por ello, la SACH ha planteado como una política de nuestra institución la elaboración de recomendaciones clínicas que, desde el año 2003 a la fecha, respalden el trabajo profesional de nuestros asociados a lo largo del país, con estándares de calidad adecuados a los tiempos, señalando la mejor evidencia disponible, para un mejor desempeño clínico y profesional, en beneficio de nuestros pacientes y la salud pública de nuestro país.

La presente recomendación clínica es una actualización de la publicada en el año 2007 “Recomendaciones para el Manejo del Dolor Agudo en Niños”, establece en su objetivo el constituir una referencia actualizada y basada en la evidencia, para el médico anestesiólogo que trabaja en el ámbito hospitalario nacional, que se enfrenta al manejo del dolor agudo perioperatorio en el paciente pediátrico entre 1 mes y 18 años de edad. En su calidad de recomendación, esta guía no pretende reemplazar el buen juicio clínico del anestesiólogo o de cualquier médico que la utiliza en un contexto particular. Esta Recomendación Clínica: “Manejo del Dolor Agudo Perioperatorio en Niños” de la SACH, con rigurosidad metodológica y con la evidencia disponible, señala las condiciones de infraestructura, equipamiento, farmacológicos y orientación clínica necesarios para un buen desempeño profesional. Específicamente señala las mejores estrategias en el manejo del dolor perioperatorio en niños, información relevante para los anestesiólogos del país, autoridades sanitarias, pacientes y familiares.

• 2.2. Metodología.

El MINSAL ha desarrollado una definición precisa de los contenidos y condiciones de calidad que deben cumplir las RCs, para guiar a los grupos técnicos en el proceso de formulación a través de diferentes documentos sintetizados en el instructivo que “Establece Requisitos Básicos para la Elaboración de Guías Clínicas y Protocolos del Ministerio de Salud”[7].

Nuestras RCs se adhiere a las indicaciones del MINSAL y como sociedad científica ha establecido un proceso de actualización permanente de la RCs y la formulación de nuevas de acuerdo a las necesidades del país, dando cuenta de la nueva evidencia disponible, avances tecnológicos e interés de la SACH, entre sus socios y pacientes.

En su elaboración se conformó un equipo de trabajo de anestesiólogos pertenecientes a los Hospitales Dr. Luis Calvo Mackenna y Dr. Roberto del Río. Este equipo trabajó durante los años 2016 y 2017, de acuerdo al formato de RCs de la SACH, que señala objetivos generales, ámbito de influencia, sustento técnico, entre otros. Aspectos que están desarrollados en el marco de criterios técnicos claros, exigencias metodológicas actualizadas y fundamentadas en la evidencia disponible, según las indicaciones detalladas en el documento “Orientaciones para la elaboración y actualización de Recomendaciones Clínicas de la Sociedad de Anestesiología de Chile” Comité de Recomendaciones Clínicas SACH 2017.

• 2.3. Síntesis de recomendaciones.

• Recomendamos utilizar escalas validadas en niños para la evaluación del dolor postoperatorio, de acuerdo a las características de cada paciente. Calidad baja. Recomendación fuerte.
• Recomendamos utilizar la Escala FPS-R o Escala de caritas de Wong Baker en niños mayores de 3 años. Escala FLACC en niños menores de 3 años. Escala COMFORT en niños intubados o bajo sedación en UCI/UTI. Calidad baja. Recomendación fuerte.
• Recomendamos evaluar el dolor en forma periódica por el personal de salud que participa del cuidado del niño en el perioperatorio, durante las primeras 24 horas. Calidad baja. Recomendación fuerte.
• Recomendamos utilizar intervenciones no farmacológicas como complemento de la terapia farmacológica. Calidad baja. Recomendación fuerte.
• En cuanto a la terapia farmacológica, recomendamos un enfoque escalonado de elección de fármacos, su administración regular y por la vía adecuada.
• Recomendamos el uso de paracetamol como primera línea en dolor leve a moderado. Además como complemento al usar terapia analgésica multimodal con AINES y/o opioides. Calidad de la evidencia alta. Recomendación fuerte.
• Recomendamos utilizar metamizol como analgésico, como primera línea o alternativa. Calidad baja. Recomendación débil.
• Recomendamos el uso de AINES por periodos cortos de tiempo y en mayores de 6 meses. Recomendamos no usar aspirina en niños. Calidad alta. Recomendación fuerte.
• Recomendamos usar dosis bajas de ketamina como analgésico por vía endovenosa en el perioperatorio de niños. Calidad moderada. Recomendación fuerte.
• Recomendamos usar dexametasona endovenosa como adyuvante analgésico en el perioperatorio de niños. Calidad moderada. Recomendación fuerte.
• Recomendamos usar dexmedetomidina endovenosa como analgésico en el perioperatorio de pacientes pediátricos en ventilación mecánica. Calidad moderada. Recomendación fuerte.
• Recomendamos usar analgésicos opioides en dolor moderado a severo, ajustando dosis según edad, peso, comorbilidades y etnia, y titular. Calidad alta. Recomendación fuerte.
• No recomendamos utilizar tramadol ni codeína como analgésicos en niños, dado su potencial efecto depresor respiratorio. Calidad alta. Recomendación fuerte.
• Recomendamos usar morfina endovenosa en dolor moderado a severo por tiempos limitados. Calidad alta. Recomendación fuerte.
• Recomendamos usar fentanilo endovenoso en dolor moderado a severo por tiempos limitados. Dada su mayor potencia, su uso debe restringirse a unidades de cuidados críticos o similares. Calidad débil. Recomendación fuerte.
• Recomendamos usar metadona endovenosa sólo en bolo, para el manejo perioperatorio del dolor moderado a severo en niños mayores de 1 año. Calidad baja. Recomendación fuerte.
• Recomendamos el uso de PCA en niños mayores de 5 años y P-NCA cuando el niño no puede manejar la PCA. Calidad moderada. Recomendación fuerte.
• Recomendamos siempre que sea posible el uso de técnicas de anestesia regional como parte de la analgesia multimodal en niños. Calidad moderada. Recomendación fuerte.

3. Lista de abreviaturas

• SACH: Sociedad Chilena de Anestesiología.
• RCs: Recomendaciones Clínicas.
• URPA: Unidad de Recuperación Postanestésica.
• ECG: Electrocardiograma.
• BNM: Bloqueo Neuromuscular.
• EtCO_2: Concentración de CO₂ al final de la espiración.
• TIVA: Anestesia Total Intravenosa.
• MINSAL: Ministerio de Salud, Chile.
• PCA: Analgesia Controlada por el Paciente.
• P-NCA: Analgesia Controlada por Enfermera o Padres del Paciente.
• UCI/UTI: Unidad de cuidado intensivo/Unidad de tratamiento intermedio.
• PACU: Unidad de Cuidados Postanestésicos.
• AINES: Antiinflamatorios no esteroidales.
• NMDA: N-metil-D-aspartato.

4. Definición de términos

1. Anestesia general : Estado reversible de pérdida de conciencia inducida por fármacos.
2. Anestesia regional : Conjunto de variadas técnicas anestésicas que permiten la inducción de insensibilidad en una zona del cuerpo, de forma controlada y reversible.
3. Evaluación ASA : Sistema de clasificación que utiliza la Sociedad Americana de Anestesiólogos (ASA), para estimar el riesgo de mortalidad basándose en el estado fisiológico de los pacientes.
4. Evaluación preanestésica : Proceso de evaluación y estudio que precede a la administración de anestesia, tanto para procedimientos quirúrgicos como no quirúrgicos.
5. Perioperatorio : Corresponde al período que se extiende desde que se indica la realización o necesidad de cirugía, hasta el momento en que el paciente es dado de alta.
6. Sedación : Estado farmacológico de depresión variable del estado de conciencia, cuya intención es facilitar el correcto desarrollo de procedimientos diagnósticos o terapéuticos, a la vez que proporciona comodidad y cooperación del paciente.
7. Unidad de cuidados postanestésicos : Sala destinada a proveer cuidados postanestésicos inmediatos de pacientes que han sido sometidos a cirugías o procedimientos diagnósticos o terapéuticos bajo anestesia, hasta que se alcancen criterios de alta predefinidos.
8. PCA : Bomba de infusión que permite la administración contínua de algún medicamento y además bolos de refuerzo programados, los cuales puede autoadministrarse el mismo paciente en el caso de las PCA o ser administrado por los padres o enfermera a cargo del paciente en el caso de las N-PCA.

5. Declaración de conflicto de interés de los participantes: Los autores no declaran tener conflictos de interés
6. Desarrollo de la RC

• 6.1. Introducción

Uno de los estándares internacionales de atención en salud es el adecuado manejo del dolor en los pacientes que consultan. En el año 2004, Chile manifestó su importancia públicamente al declararlo como el quinto signo vital a través de la Circular Ministerial 2A/46 del año 2004[1]. En nuestro país, es un derecho del paciente el recibir atención de calidad y segura[2]. La presente recomendación pretende entregar herramientas para dar respuesta a este derecho, convirtiéndose en una guía para las adaptaciones locales de las diferentes realidades a lo largo del país, intentando optimizar específicamente el manejo del dolor agudo en la población pediátrica entre 1 mes y 18 años, que consulta en un centro hospitalario de salud nacional.

La evaluación y manejo del dolor agudo perioperatorio en niños debe realizarse de manera agresiva y proactiva para evitar las consecuencias que genera si no es bien tratado[3]. Al intentar definir la mejor manera de evaluar el dolor en niños, encontramos que existe gran diversidad de escalas en el mundo, aplicadas a diferentes edades y contextos relacionados con salud. Sin embargo, está claro que al elegir un mecanismo de evaluación del dolor postoperatorio en el niño, este debe realizarse con instrumentos estandarizados y validados; conocidos por el equipo de salud involucrado en el perioperatorio; adecuados a la edad, diagnóstico y contexto del paciente. Lo mismo ocurre en cuanto a la terapia[4]. La gran mayoría de medicamentos que existen para el tratamiento del dolor son derivados de estudios realizados en población adulta, las guías pediátricas son escasas y hay diferentes enfoques terapéuticos por diversos motivos[5].

Chile no se escapa a esta heterogeneidad de escalas de evaluación y tratamientos para el dolor. Las recomendaciones anteriores del 2007 mencionan los pilares de este tema[6], sin embargo, es necesario actualizarlas, revisar los avances de estos últimos 10 años, establecer recomendaciones claras y aplicables a nuestra realidad nacional e idealmente, motivar la creación de un registro nacional de efectos adversos par ir mejorando cada día la atención de nuestra población.

• 6.2. Objetivos.

Las presentes recomendaciones clínicas fueron diseñadas con el fin de constituir una referencia actualizada y basada en la evidencia para el médico anestesiólogo que trabaja en el ámbito clínico hospitalario