Interpretación de gasometrías: solo tres pasos, solo tres fórmulas

Interpretación de gasometrías: solo tres pasos, solo tres fórmulas

RESUMEN

Son múltiples las formas de interpretar una gasometría, aunque ninguna mejor que la otra. Una correcta interpretación de la gasometría es una habilidad que todo médico debe dominar. Intentar interpretar «todo a la vez» y de forma poco organizada es el error más común. Entonces el secreto para desarrollar dicha habilidad radica en el «orden», por lo que te sugerimos utilizar sólo 3 pasos, sólo 3 fórmulas. El abordaje diagnóstico de los trastornos ácido-base con el método tradicional de Henderson-Hasselbalch no permite explicar todos los trastornos, pero en combinación con el exceso de base descrito por Siggaard-Andersen, facilita el diagnóstico, además que esta combinación es sencilla, rigurosa y práctica.

INTRODUCCIÓN

Las alteraciones ácido-base generalmente son consecuencia de una patología preexistente, aunque en raras ocasiones tienen un carácter primario. Los trastornos mixtos son los más comunes; para poder identifi carlos, el médico debe evaluar la respuesta fisiológica compensadora para cada trastorno, si los valores se encuentran fuera del rango esperado, se traduce en un trastorno «mixto» o «agregado». Si conocemos el grado de compensación metabólica o respiratoria podremos realizar diagnósticos más precisos. «Estimar» y realizar cálculos incorrectos conduce a diagnósticos erróneos y se traduce en malos tratamientos. Tener la disponibilidad de ecuaciones confiables y fáciles de utilizar a la cabecera del paciente es fundamental. Hace más de 100 años que HendersonHasselbalch determinaron el enfoque tradicional para describir los cambios en el pH, los cuales corresponden a procesos respiratorios a través de la presión parcial de dióxido de carbono (PaCO2) y a procesos metabólicos a través del bicarbonato (HCO3 –), así como la disociación del ácido carbónico (H2CO3). Con el venir de los años se han agregado complementos que ayudan a determinar mayores diagnósticos gasométricos, como son SiggaardAndersen y el exceso de base (EB),1 Emmett y Narins con la brecha de aniones,2 y más recientemente, Peter Stewart con el método de la diferencia de iones fuertes.3 Son múltiples las formas de interpretar una gasometría, aunque ninguna mejor que la otra; desde 2016, como grupo de trabajo, hemos utilizado un método sencillo, reproducible y, lo más importante, ordenado.4 Una correcta interpretación de la gasometría es una habilidad que todo médico debe dominar. Intentar interpretar todo a la vez y de forma poco organizada es el error más común. Entonces, el secreto para desarrollar dicha habilidad radica en el orden; por lo tanto, sugerimos utilizar solo tres pasos, solo tres fórmulas. Nuestro método: solo tres pasos, solo tres fórmulas Los tres pasos, en orden de frecuencia, que se deben utilizar para interpretar una gasometría son: • Paso 1. pH (7.35-7.45). • Paso 2. PaCO2 (35-45 mmHg a nivel del mar). • Paso 3. Base (-2 a +2 mEq/L). Las tres fórmulas que se deben emplear para calcular la compensación esperada después de identifi car el primer trastorno (metabólico o respiratorio) son: • PaCO2 esperada = (1.5 × HCO3 –) +8 ± 2 (acidosis metabólica). • PaCO2 esperada = (0.7 × HCO3 –) +21 ± 2 (alcalosis metabólica). • Base esperada: (PaCO2-40) × 0.4 (acidosis y alcalosis respiratoria crónica). Recuerde que los trastornos respiratorios agudos (< 24 horas) no modifi can la base, por lo que no será necesario calcular compensación esperada.4 Lo anterior es sencillo de comprender cuando sistemáticamente evaluamos de manera ordenada el pH, la PaCO2 y la base (Tabla 1).

Paso 1. Determinar el pH; si está alterado, ver la dirección de la alteración (acidosis o alcalosis); o si el pH es normal, ir al paso 2. Paso 2. Determinar la PaCO2; si está alterada, ver la dirección de la alteración (acidosis respiratoria o alcalosis respiratoria); o si la PaCO2 es normal, ir al paso 3. Paso 3. Determinar la base o EB; si está alterada, ver la dirección de la alteración (acidosis metabólica o alcalosis metabólica). También es de utilidad para determinar si un trastorno respiratorio es agudo o crónico (EB normal = trastorno respiratorio agudo; EB anormal = trastorno respiratorio crónico). Si los tres pasos son normales, se considera una gasometría normal (Figura 1). Para entender lo anterior, veamos a continuación: • Evaluar el pH; si es normal, valore la PaCO2; si es normal, evalúe el EB; si es normal, entonces la gasometría es normal. • Evaluar el pH; si es normal, valore la PaCO2; si es normal, evalúe el EB; si es anormal, entonces existe una alteración metabólica (negativo = acidosis metabólica, positivo = alcalosis metabólica). • Evaluar el pH; si es normal, valore la PaCO2; si es anormal (> 45 mmHg = acidosis respiratoria, < 35 mmHg = alcalosis respiratoria), evalúe el EB; si es normal, entonces existe un trastorno respiratorio agudo; si es anormal, existe un trastorno respiratorio crónico.Evaluar el pH; si es anormal, valore la PaCO2; si es normal, evalúe el EB; si es anormal, entonces existe una alteración metabólica (negativo = acidosis metabólica, positivo = alcalosis metabólica). Lo siguiente a realizar es valorar el grado de compensación para cada trastorno: lo respiratorio es compensado con lo metabólico y lo metabólico con lo respiratorio. Un error frecuente es suponer que un trastorno está compensado cuando el pH se encuentra en valores de referencia;5 en realidad, los cambios en el pH ocurren en segundos, por lo que difícilmente compensará un trastorno, solo lo amortiguará en lo que los sistemas respiratorio y metabólico cumplen con su objetivo. Pero ¿cómo cuantifi car e identifi car estos trastornos de manera práctica y sencilla? ¿Qué cantidad compensará el sistema respiratorio y el sistema metabólico?

Jesús Salvador Sánchez Díaz,* Enrique Antonio Martínez Rodríguez,‡ Karla Gabriela Peniche Moguel,* Susana Patricia Díaz Gutiérrez,* Eusebio Pin Gutiérrez,* Jorge Samuel Cortés Román,* Gerardo Rivera Solís*

* Hospital de Especialidades Núm. 14, Instituto Mexicano del Seguro Social (IMSS). Veracruz, México.

‡ Centro Médico ABC. Campus Observatorio. Ciudad de México, México.

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