RESUMEN
La nutrición es uno de los pilares clave en el tratamiento de los pacientes con quemaduras severas, ya que a consecuencia de las quemaduras se desarrolla una de las respuestas fisiopatológicas caracterizadas por un estado de hipercatabolismo e hipermetabolismo con una pérdida secundaria de masa magra, tejido adiposo, vitaminas y oligoelementos condicionando alteraciones en el funcionamiento orgánico. Por lo tanto, es de extrema importancia dar el aporte nutricional de manera adecuada, sin caer en una infraalimentación o sobrealimentación, para lo que se requieren diversos métodos matemáticos para poder calcular el gasto calórico perdido, y de esta manera evitar complicaciones secundarias. En el presente trabajo se abarcan estos mecanismos fisiopatológicos, así como las técnicas y los requerimientos necesarios para alcanzar una nutrición adecuada en los pacientes con quemaduras severas.
INTRODUCCIÓN
De acuerdo con la Organización Mundial de la Salud (OMS), las quemaduras graves presentan una prevalencia de 1%, cifra que incrementa en países en desarrollo, con una mortalidad de 300,000 defunciones al año, lo que representa un problema de salud pública a nivel mundial.1
Representan también un problema a nivel socioeconómico, secundario a las secuelas físicas, psicológicas y metabólicas que persisten en los pacientes recuperados. El hipermetabolismo es el principal problema que se presenta de forma aguda y continúa teniendo impacto por varios años posterior a la quemadura.1,2
Los primeros estudios sobre hipermetabolismo se realizaron en 1930 en pacientes con sepsis y fracturas. Cuttbertson y sus colegas realizaron mediciones del metabolismo con nitrógeno y cambios en la temperatura corporal, extendiéndose a pacientes con quemaduras en 1940, cuando Cope y colaboradores incluyeron el consumo de oxígeno y la función tiroidea. En la misma década, More incluyó el peso del paciente para guiar el tratamiento hídrico, identificando una pérdida ponderal, lo que representa una disminución de nutrientes y electrolitos que permitieron continuar investigaciones sobre el mismo.2
Actualmente se sabe que se desarrolla disfunción cutánea secundaria a quemaduras superiores a 20% de superficie corporal (SC), las cuales producen pérdida de nutrientes, aunado a un incremento del desgaste muscular originando desnutrición aguda, sarcopenia y fragilidad en los pacientes quemados, lo que puede persistir por meses.3,4
Por lo tanto, una nutrición adecuada en el paciente quemado ayudará a disminuir las complicaciones, mejorar el proceso de reepitelización y la integración de los injertos cutáneos, reforzar el sistema inmunológico y a reducir el desgaste muscular, concluyendo en una disminución de la mortalidad.4
ANTECEDENTES
Al momento de sufrir una quemadura se activan diversos mecanismos celulares y moleculares que desarrollan un estado proinflamatorio, esta respuesta inicial se divide en dos fases (Figura 1).5
Fase inicial o de reflujo: se presenta de 24 a 72 horas posteriores a la lesión, caracterizada por una reducción de la perfusión a nivel tisular y disminución temporal del metabolismo con el fin de conservar las funciones de órganos vitales.2
Durante esta fase se encuentra alteración en el metabolismo de la glucosa incrementando su tasa de producción y oxidación con una subsecuente hiperglucemia, acompañada de hiperlactatemia por una extracción tisular inadecuada.3
Aunado a esto, se activarán mecanismos que dan como resultado resistencia a la insulina, en los que se incluyen estrés a nivel de retículo endoplásmico, tejido muscular y adiposo de la piel, activando marcadores (inositol – requiring enzyme 1, protein kinase RNA – like ER kinase) que se encontrarán incrementados por más de 200 días.
Esta hiperglucemia representa efectos dañinos que incrementan la mortalidad del paciente quemado como el incremento del catabolismo y metabolismo, la prolongación del tiempo de curación de heridas y mayor susceptibilidad a adquirir infecciones.
Fase de flujo hipermetabólico: se define como el incremento en el consumo de oxígeno por todo el organismo y elevación de la tasa metabólica en estado de reposo mayor de 10%, pudiendo alcanzar un incremento hasta de 40 a 100% con quemaduras con más de 40% de superficie corporal afectada, secundario al aumento de la perfusión en tejidos superficiales, estrés adrenérgico, glucocorticoides y de las citocinas inflamatorias. Efectos que pueden durar hasta dos años posteriores al evento agudo.3,6
Si estos cambios no se tratan de manera adecuada, y no se satisfacen los requerimientos del hipermetabolismo, las consecuencias incluirán pérdida de peso por disminución de masa muscular, afectación del sistema inmunológico con mayor predisposición a infecciones y retraso en el proceso de cicatrización.6
Garnica Escamilla, Marco Antonio1; Sánchez Zúñiga, Martín de Jesús1; Tamez Coyotzin, Elvira Alejandra1; García López, Damaris Abigail2; González Díaz, Anahali3; González Mañón, Martín Jair4; Reyes Reyes, Jocelin2
1 Centro Nacional de Investigación y Atención al Paciente Quemado. Instituto Nacional de Rehabilitación Luis Guillermo Ibarra Ibarra. México.
2 Hospital Regional "General Ignacio Zaragoza" del ISSSTE. México.
3 Hospital General Regional No. 2 "El Marqués", IMSS Querétaro. México.
4 Hospital General Regional No. 1, IMSS Querétaro. México.
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