RESUMEN:
Aunque habitualmente se piensa que la actividad beneficiosa de los psicofármacos tiene que ver con la capacidad de estos para contrarrestar las condiciones biológicas que subyacen a los síntomas de los trastornos mentales, las pruebas que apoyan esta perspectiva son pequeñas y claramente insuficientes. Pudiera ser que los efectos beneficiosos se deban a las propiedades psicoactivas de los psicofármacos, al provocar estados mentales alterados en las personas que los toman, quienes pueden considerar esos estados más deseables que el sufrimiento mental original. Tener en cuenta este enfoque alternativo del tratamiento farmacológico en psiquiatría puede tener consecuencias significativas a la hora de proponer su uso, informar de sus efectos, prescribirlos a corto y largo plazo, y orientar la investigación necesaria para determinar los riesgos y beneficios de su uso.
Modelos de acción farmacológica
En la actualidad se piensa que los fármacos psiquiátricos ejercen sus efectos beneficiosos ayudando a normalizar una alteración cerebral subyacente que se estima es la causa que provoca los síntomas de un trastorno mental concreto. Así, se cree que los antipsicóticos revierten la patología que produce los síntomas psicóticos o la esquizofrenia, que los antidepresivos actúan sobre los procesos biológicos que provocan los síntomas depresivos, que los estabilizadores del estado de ánimo ayudan a normalizar los procesos que producen los cambios anormales del estado de ánimo… A veces se propone que la patología subyacente consiste en un desequilibrio en los neurotransmisores o en los circuitos neuronales (1), aunque rara vez se especifica. Es una visión del mecanismo de acción de los fármacos promovida por la industria farmacéutica, cuyas páginas websuelen recurrir a la idea de que los medicamentos psiquiátricos funcionan “equilibrando sustancias químicas que se encuentran de forma natural en el cerebro” (2). La literatura producida por organizaciones profesionales como el Royal College of Psychiatrists del Reino Unido transmite el mismo mensaje. Por ejemplo, el folleto informativo del College sobre los antidepresivos dice que “pensamos que los antidepresivos funcionan aumentando la actividad de ciertas sustancias, llamadas neurotransmisores, que actúan en nuestro cerebro… Se cree que la serotonina y la noradrenalina son las sustancias químicas más relacionadas con la depresión” (3). La American Psychiatric Association sugiere que “los antidepresivos pueden prescribirse para corregir los niveles de las sustancias químicas del cerebro” (4).
Rara vez se formulan en concreto las suposiciones acerca del mecanismo de acción de los fármacos, pero este enfoque puede exponerse mediante lo que he llamado el modelo o teoría del mecanismo de acción de los fármacos “centrado en la enfermedad” (Tabla 1). El modelo centrado en la enfermedad se ha importado de la medicina general, donde el funcionamiento de la mayor parte de los fármacos modernos se entiende correctamente bajo este modelo. Aunque la mayor parte de los tratamientos médicos no reviertan el proceso original de la enfermedad, sí actúan sobre los procesos fisiológicos que producen los síntomas. Así, los agonistas beta-adrenérgicos ayudan a revertir la obstrucción de las vías respiratorias en el asma, y los medicamentos quimioterapéuticos contrarrestan la división celular anormal que se produce en el cáncer. Los analgésicos como el paracetamol y los antiinflamatorios no esteroideos también actúan según el modelo centrado en la enfermedad al intervenir sobre los procesos fisiológicos que provocan el dolor.
Tabla 1 Modelos alternativos de la actividad farmacológica
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Modelo centrado en la enfermedad |
Modelo centrado en el fármaco |
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Los fármacos ayudan a corregir un estado cerebral alterado. |
Los fármacos crean un estado cerebral alterado. |
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Los fármacos son tratamientos de la enfermedad. |
Los fármacos psiquiátricos son sustancias psicoactivas. |
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Los efectos terapéuticos de los fármacos derivan de sus efectos sobre el proceso de una enfermedad subyacente. |
Los efectos terapéuticos se derivan del impacto del estado provocado por los fármacos sobre los problemas conductuales y emocionales. |
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Paradigma: la insulina para la diabetes. |
Paradigma: el alcohol para la ansiedad social. |
El modelo centrado en la enfermedad asume que los medicamentos ejercen sus efectos relevantes solo en las personas que padecen una anomalía somática o enfermedad específica. Por lo tanto, los efectos de los fármacos se pueden distinguir pertinentemente en efectos terapéuticos, aquellos que se producen sobre el proceso de la enfermedad, y el resto, denominados “efectos secundarios”. Los efectos terapéuticos solo se hacen patentes en las personas que padecen la patología subyacente.
Existe una explicación alternativa para los efectos de los fármacos en los trastornos psiquiátricos que llamaremos el modelo de acción farmacológico “centrado en el fármaco”. Este modelo destaca que los fármacos psiquiátricos pueden considerarse como “sustancias psicoactivas” en el sentido de que atraviesan la barrera hematoencefálica y afectan al funcionamiento del cerebro, produciendo alteraciones mentales y físicas características en cualquiera que las ingiera (5). Según este punto de vista, no existe una distinción esencial entre los fármacos utilizados en el tratamiento psiquiátrico y drogas psicoactivas recreativas como el alcohol o la cocaína. Todas las sustancias psicoactivas producen estados físicos y mentales alterados que pueden influir, de diferente manera según cada sustancia, en la forma en que las personas piensan, sienten y actúan. Los efectos de las drogas recreativas suelen experimentarse como deseables, al menos por algunas personas, pero existen fármacos que producen cambios mentales y físicos que generalmente no resultan agradables (por ejemplo, los antipsicóticos y el litio). El modelo centrado en el fármaco sugiere que son estas propiedades psicoactivas las que explican los cambios observados cuando se administran los medicamentos a personas con problemas psiquiátricos. Sustancias como las benzodiacepinas y el alcohol, por ejemplo, reducen la alerta e inducen un estado generalmente agradable de calma y relajación. Se trata de un estado que puede vivirse con alivio por alguien que se encuentre muy ansioso o inquieto. Pero tomar un medicamento como este no devuelve al individuo a la “normalidad” ni a su estado previo a los síntomas. Sucede simplemente que el estado inducido por el medicamento puede resultar preferible a uno de intensa ansiedad.
Hay pocos ejemplos de medicamentos que funcionen según el modelo centrado en el fármaco en la medicina moderna, pero históricamente los efectos psicoactivos del alcohol constituían una parte importante de sus propiedades analgésicas. Los opiáceos también funcionan parcialmente mediante un mecanismo centrado en el fármaco. Aunque reducen el dolor directamente al inhibir la trasmisión de los estímulos del dolor (una acción centrada en la enfermedad), son fármacos psicoactivos que inducen un estado artificial de indiferencia y distanciamiento emocional. Las personas que toman opiáceos para el dolor suelen decir que todavía sienten algo de dolor, pero que ya no les importa.
Es decir, según un modelo centrado en el fármaco, los medicamentos psiquiátricos inducen un estado global caracterizado por una serie de alteraciones fisiológicas y psicológicas. Es probable que estas alteraciones interactúen con los síntomas de los trastornos mentales de forma que a veces puede resultar beneficiosa.
Joanna Moncrieff1
1Division of Psychiatry, University College London, Londres, Reino Unido
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