El riesgo de muerte súbita en los pacientes con insuficiencia cardiaca (IC) y fracción de eyección reducida ha cambiado a lo largo del tiempo, debido a la introducción de fármacos como los antagonistas de los receptores de angiotensina, los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, los betabloqueantes y los antialdosterónicos. 

El objetivo de este estudio fue describir la evolución temporal de la muerte súbita en esta población. Para ello, se analizaron los datos de 40.195 pacientes con IC y disfunción ventricular que habían sido incluidos en 12 ensayos clínicos realizados entre 1995 y 2014. Los pacientes que tenían un desfibrilador se excluyeron de este análisis. Se realizó un ajuste multivariante para valorar la tendencia en la tasa de muerte súbita a lo largo del tiempo. El riesgo ajustado de muerte súbita en cada estudio se calculó en base a un modelo de regresión de Cox. Las tasas de incidencia acumulada de muerte súbita se analizaron en distintos momentos después de la aleatorización, y según el tiempo entre el diagnóstico de la IC y la aleatorización.

Un total de 3.583 pacientes presentaron muerte súbita. Estos pacientes eran más añosos, con mayor frecuencia varones con miocardiopatía dilatada de origen isquémico y peor función cardiaca que los que no presentaron muerte súbita. Se observó un 44% de reducción de muerte súbita a lo largo del tiempo (p=0,03). La incidencia acumulada a los 90 días de la aleatorización fue de un 2,4% en el ensayo más antiguo y de un 1% en el más reciente. La tasa de muerte súbita no fue superior entre los pacientes con un diagnóstico reciente de IC que en aquellos con un mayor tiempo de evolución de la enfermedad.

La incidencia de muerte súbita se ha reducido de manera importante a lo largo del tiempo en los pacientes con IC y disfunción ventricular incluidos en ensayos clínicos. El presente estudio sugiere que el tratamiento farmacológico de la IC basado en la evidencia es eficaz para evitar este desenlace fatal.

Comentario

En este estudio se analiza un gran número de pacientes que participaron en 12 ensayos clínicos a lo largo de 19 años. Los resultados mostraron una reducción importante de la muerte súbita (un 44%) durante este periodo. El bajo riesgo de muerte súbita observado en los ensayos clínicos más recientes, que incluyen a pacientes con una elevada adherencia terapéutica a los fármacos recomendados en IC, sugiere que podría ser difícil demostrar un beneficio significativo derivado del implante de desfibriladores en prevención primaria en muchos pacientes con IC y fracción de eyección reducida. Hay ensayos recientes, como el DANISH, que no demostraron una reducción significativa de la mortalidad global en pacientes con miocardiopatía dilatada no isquémica y con un tratamiento médico optimizado. Sin embargo, lo que debe concluirse de este estudio, es que debería hacerse un esfuerzo en identificar aquellos subgrupos de pacientes de alto riesgo que se beneficiarían de un desfibrilador implantable. Desgraciadamente, aún no disponemos de predictores pronósticos de riesgo.

Una de las limitaciones de este análisis, basado en ensayos clínicos, es que los pacientes incluidos en los ensayos no son representativos de la práctica clínica habitual. Los enfermos de la práctica diaria suelen ser más ancianos, con una comorbilidad importante, y con frecuencia reciben dosis más bajas de fármacos de IC (por intolerancia y efectos adversos). La exclusión de los pacientes portadores de un desfibrilador implantable pudo haber seleccionado una población con un menor riesgo basal.

A pesar de las limitaciones comentadas, los resultados son esperanzadores y hacen deseable conseguir un tratamiento médico optimizado como estrategia preventiva de la muerte súbita en la IC con disfunción ventricular.

Referencia

Declining Risk of Sudden Death in Heart Failure

• Shen L, Jhund PS, Petrie MC, Claggett BL, Barlera S, Cleland J, Dargie HJ, Granger CB, Kjekshus J, Køber L, Latini R, Maggioni AP, Packer M, Pitt B, Solomon SD, SwedberG K, Tavazzi L, Wikstrand J, Zannad F, Zile MR, McMurray J.
• N Engl J Med. 2017; 1:41-51.