Registro multicéntrico de 64 pacientes con insuficiencia tricúspide (IT) severa que se consideraron pobres candidatos quirúrgicos y en los que se aprobó la utilización de MitraClip como situación de uso compasivo.
La edad media 76,6±10 años. La IT era de etiología funcional en el 88% de los casos. En 22 pacientes, además, se trató la válvula mitral previo al implante de clip en posición tricúspide. El gado de IT se consideró masivo en el 88% de los pacientes. El implante de MitraClip se realizó de forma exitosa en el 97% de los casos, objetivándose una reducción de al menos un grado en la severidad de la IT en el 91% de los casos. En el 13% de lo casos la IT fue severa al final del procedimiento (en 4% de los casos la IT pasó de masiva a severa). Desde el punto de vista ecográfico se objetivó una reducción significativa en el ORE (0,9±0,3 cm2 vs. 0,4±0,2 cm2, p<0,001) y en el volumen regurgitante (57,2±12,8 ml/latido vs. 30,8±6,9 ml/latido, p<0,001). No se observaron muertes intraprocedimiento, taponamiento cardiaco, cirugía urgente, ictus, infarto de miocardio ni complicaciones vasculares mayores. Sin embargo, sí que existieron 3 muertes intrahospitalarias. La clase funcional NYHA mejoró de forma significativa (p<0,001) así como el test de los 6 minutos (165,9±102,5 m vs. 193,5±115,9 m, p=0,007). En función de estos resultados los autores concluyen que la utilización de MitraClip para el tratamiento de la regurgitación tricúspide es seguro y eficaz y puede ser una alternativa para mejorar la situación clínica de estos pacientes.
Comentario
La IT funcional representa el 90% de los casos y se debe fundamentalmente a la dilatación anular y al crecimiento del ventrículo derecho (que lleva a malacoaptación de los velos) secundario a una patología cardiaca del lado izquierdo. Los pacientes con IT severa suelen estar altamente sintomáticos debido al descenso del gasto cardiaco y al congestión sistémica. Asimismo, la presencia de IT moderada-severa constituye un factor independiente de mortalidad en el seguimiento.
La práctica clínica actual preconiza ser agresivos con el tratamiento tricuspídeo cuando se realiza una cirugía del lado izquierdo, guiándonos por la dilatación anular más que por la presencia de regurgitación significativa o no. Sin embargo, aquellos pacientes ya intervenidos previamente que presentan IT residual o recurrencia tras una anuloplastia suelen ser manejados de forma conservadora puesto que la cirugía suele tener alta mobi/mortalidad. La razón de estos pobres resultados se cree que es la presencia de un daño irreversible en el ventrículo derecho (puesto que estos pacientes suelen presentarse en un estado muy avanzado de la enfermedad). Es en este escenario donde las técnicas transcatéter han aparecido para ocupar una necesidad que no estaba cubierta. Existen en la actualidad múltiples dispositivos que están empezando a ser utilizados para el tratamiento percutáneo tricuspídeo. Algunos son dispositivos inicialmente pensados para la mitral, pero que han ampliado su uso hacia la tricúspide. Entre ellos tenemos Trialign, Cardioband, Millipede y el propio MitraClip. Otros dispositivos se han utilizado exclusivamente en la tricúspide como son TriCinch y el dispositivo FORMA. De todos ellos, el que ha conseguido una utilización más amplia es MitraClip. La razón fundamental es que los operadores poseen una larga experiencia con el dispositivo y la versatilidad del mismo. Sin embargo, a pesar de la gran experiencia y familiaridad del dispositivo su implantación en la tricúspide es un reto técnico. Eso se debe a que el dispositivo está pensado para navegar en la aurícula izquierda y el manejo del mismo en la derecha es más exigente. Para ello se han descrito diversas maniobras para conseguir posicionar el clip sobre la tricúspide, siendo la más utilizada la maniobra de Munich, siempre que utilicemos el acceso femoral (el más frecuente en la actualidad).
En cuanto a la estrategia de clipado, lo más estandarizado es realizar una captura de los velos septal y anterior, puesto que eso es lo que ha demostrado mayores reducciones de IT, sobre todo cuando el “grasping” se realiza lo más cercano al centro de la válvula. Sin embargo, en casos muy avanzados con gran dilatación anular y defectos de coaptación extensos, es habitual el empleo de múltiples clips comenzando desde la comisura anteroseptal y descendiendo hacia el centro de la válvula. También el grasping postero-septal puede ser efectivo; sin embargo el grasping antero-posterior no tiene un buen efecto reduciendo la IT. Lo más atractivo de la técnica es su elevado perfil de seguridad y que es eficaz, puesto que existe una reducción de IT en la gran mayoría de los pacientes. Y en estos pacientes, incluso reducciones de un grado e IT puede suponer un gran cambio en los síntomas. El principal caballo de batalla de la terapia es la imagen ecográfica, que es la guía fundamental del procedimiento. Debido a que un gran número de pacientes tienen cirugías previas con prótesis mecánicas en posición aórtica y mitral, lo cual dificulta la correcta visualización tricúspide. Debido a esto es necesario en un número importante de casos combinar el eco transesofágico con el transtorácico para poder realizar el “grasping” y valorar la correcta inserción de los velos.
En un editorial acompañante al artículo, Samir Kapadia destaca la importancia de los hallazgos presentados, recordando sin embargo, que los endpoints utilizados (como NYHA) son demasiado subjetivos y que otros con mayor objetividad deben ser los que recojan mejor el efecto del tratamiento. Asimismo, recuerda que los centros deben tener elevada experiencia con el dispositivo y la imagen cardiaca debe ser altamente experta para poder guiar estos procedimientos.
Referencia
Transcatheter Treatment of Severe Tricuspid Regurgitation With the Edge-to-Edge MitraClip Technique
- Georg Nickenig, Marek Kowalski, Jörg Hausleiter, Daniel Braun, Joachim Schofer, Ermela Yzeiraj, Volker Rudolph, Kai Friedrichs, Francesco Maisano, Maurizio Taramasso, Neil Fam, Giovanni Bianchi, Francesco Bedogni, Paolo Denti, Ottavio Alfieri, Azeem Latib, Antonio Colombo, Christoph Hammerstingl, Robert Schueler.
- Circulation. 2017 May 9;135(19):1802-1814. doi: 10.1161/CIRCULATIONAHA.116.024848. Epub 2017 Mar 23.
Dr. Rodrigo Estévez Loureiro
Formación como cardiólogo y cardiólogo Intervencionista en el Hospital de A Coruña. Fellow de Transcatheter Valve Therapies en Royal Brompton Hospital (Londres). Actualmente staff de Cardiología Intervencionista en Complejo Asistencial Universitario de León. Doctor en Medicina por la Universidad de La Coruña, con tesis relacionada con los modelos asistenciales al infarto con elevación del segmento ST. Coordinador responsable del programa de Reparación valvular percutánea mitral y tricúspide del Hospital de León. Fellow de la European Society of Cardiology.
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