Los eventos isquémicos cerebrales luego del reemplazo valvular aórtico por catéter (TAVI) han sido identificados como predictores independientes de morbilidad y mortalidad. Las nuevas generaciones de dispositivos han logrado disminuir en parte la tasa de eventos cerebrales, aunque aún seguimos en alrededor del 5.5% a 30 días para los pacientes que reciben TAVI por acceso femoral.
Los primeros datos sobre dispositivos de protección cerebral solamente habían demostrado disminuir el número y el volumen de nuevas lesiones en la resonancia en poblaciones reducidas.
El estudio SENTINEL mostró una reducción absoluta del 3.6% de stroke a 30 días, que se correlacionó con una reducción del 42% de nuevas lesiones en la resonancia magnética.
Este trabajo prospectivo “all-comer” evaluó el impacto del dispositivo de protección cerebral Claret Sentinel device (Claret Medical Inc., Santa Rosa, California) en pacientes que recibieron TAVI por acceso femoral y lo comparó con pacientes tratados sin protección cerebral.
Se enrolaron un total de 802 pacientes consecutivos de los cuales 280 recibieron el dispositivo (34.9%). Para los restantes, el procedimiento fue exactamente el mismo con la excepción de la protección cerebral.
Se realizó seguimiento neurológico a los 7 días del procedimiento y el end point primario fue un combinado de muerte de cualquier causa y cualquier stroke. Para atenuar posibles confundidores se utilizó propensity score.
Ambos filtros que forman el dispositivo fueron correctamente posicionados en 280 de los 305 pacientes en los que se intentó (91.8%). Con el uso de la protección cerebral la tasa de cualquier stroke (fuera éste incapacitante o no) se redujo significativamente de 4.6% a 1.4% (OR: 0.29, IC 95%: 0.10 a 0.93; p=0.03) en la población macheada con propensity score (n=560).
El end point primario ocurrió en el 2.1% del grupo protegido (n=6 de 280) vs 6.8% (n=19 de 280) del grupo sin protección (p=0.01).
En el análisis multivariado, el score de STS y el no utilizar protección cerebral fueron predictores de eventos.
Conclusión
En pacientes que reciben TAVI por acceso femoral, el uso de protección cerebral durante el procedimiento disminuyó significativamente el riesgo de stroke.
Comentario editorial
En el PARTNER 1 se observó una tasa de stroke del 5.5% a 30 días comparado con el 2.4% de la cirugía. Esto, de no ser mejorado, necesariamente limitaría el avance del TAVI en poblaciones más jóvenes y de menor riesgo.
En el PARTNER 2, ya con una válvula de mejor perfil, la tasa de stroke bajó al 3.2% en el TAVI vs el 4.3% de la cirugía en pacientes con riesgo intermedio. Esta tasa todavía podía ser mejorada.
Este trabajo definió su end point primario dentro de los 7 días a diferencia de los 30 días del SENTINEL. Un end point mucho más temprano tiene la ventaja de cubrir los eventos peri procedimiento inmediato y los relacionados con el posicionamiento de los filtros, pero descarta aquellos posteriores que podrían relacionarse a fibrilación auricular y diluir la diferencia.
A pesar del uso de protección cerebral todavía se observaron strokes, y esto podría estar relacionado a dos cosas: por un lado, todo el territorio de la arteria vertebral izquierda no está protegido y, por otro, el filtro tiene una sola medida disponible por lo que podría no adaptarse correctamente a todas las anatomías.
Título original: Cerebral Embolic Protection During Transfemoral Aortic Valve Replacement Significantly Reduces Death and Stroke Compared With Unprotected Procedures.
Referencia: Julia Seeger et al. J Am Coll Cardiol Intv 2017, Article in press.
