El hematoma intramural (HIM) es considerado un subtipo de los síndromes aórticos agudos (SAA), y algunos autores lo describen como un estadio evolutivo que puede desencadenar eventos de alta morbimortalidad, como la disección, aneurisma o ruptura aórtica.
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Uno de los hallazgos tomográficos asociados al HIM es el realce focal de contraste (RFC) dentro del hematoma, con una incidencia reportada de hasta el 30%. Este RFC puede subclasificarse según el grado de compromiso en una disrupción intimal focal (FID) o como pool de sangre intramural (BPI), también conocido como seudoaneurisma de ramas intercostales. Ni FID ni BPI suelen ser complicaciones de placas ateroescleróticas de alto riesgo, como las úlceras penetrantes (PAU).
Estudios anteriores sugieren que la presencia de FID en la etapa aguda está asociada a un mayor riesgo de ruptura aórtica, lo que resalta la necesidad de obtener datos que aclaren las implicancias pronósticas de la presencia de RFC en pacientes con diagnóstico de HIM tipo B. Además, se ha comparado el curso natural de los dos subtipos de RFC con el riesgo de eventos aórticos a mediano plazo.
El estudio presentado por Jiang et al. fue un trabajo observacional retrospectivo realizado en la Universidad de Fudan (China), que incluyó pacientes con SAA y diagnóstico de RFC acompañando al HIM tipo B. Se excluyeron aquellos pacientes con RFC con una dimensión máxima >20 mm o que hubieran recibido cirugía de emergencia.
El seguimiento tomográfico se realizó dentro del mes de egreso, seguido de evaluaciones a los 6 y 12 meses. Se consideró el tratamiento intervencionista en aquellos pacientes con un diámetro aórtico >55 mm, signos de ruptura, crecimiento >5 mm por año y/o dolor no controlado. Los puntos finales evaluados incluyeron mortalidad de todas las causas, mortalidad relacionada con la aorta, complicaciones aórticas que requirieran cirugía o intervención endovascular, y eventos adversos aórticos.
Entre enero de 2009 y diciembre de 2019, se diagnosticaron 3259 casos de SAA, de los cuales 574 fueron diagnosticados con HIM agudo tipo B, ya sea con o sin RFC. El 36.1% de los pacientes presentaba RFC, siendo el 63.8% FID y el 36.2% BPI. De los pacientes con HIM, aquellos acompañados por RFC tenían mayor prevalencia de hipertensión arterial (HTA) o derrame pleural, y el subgrupo FID presentaba mayor cantidad de diabéticos y coronariopatías.
Los pacientes con RFC tuvieron una mayor estancia hospitalaria (9.0±2.1 días frente a 8.3±1.1 días), y la libertad de intervención a los 5 años fue del 59.7% (IC 95%: 52.4%-66.3%) con RFC y del 73.7% (IC 95%: 68.7%-78.1%) para HIM sin RFC. Un 25% de los FID y un 18.7% de los BPI progresaron y requirieron intervención en la fase aguda. En la fase subaguda-crónica, el 34.3% de las FID y el 13.3% de los BPI desarrollaron EAA.
Las FID que presentaron complicaciones tendieron a localizarse principalmente en la aorta descendente proximal (p < 0.001), una diferencia topográfica que no se observó en los casos de IBPs.
El 0.5% de los pacientes con HIM sin RFC fallecieron durante la internación debido a ruptura aórtica. No se observaron diferencias significativas en la mortalidad general ni en la mortalidad relacionada con la aorta entre los casos de HIM con y sin RFC.
El análisis multivariado demostró que la presencia de derrame pleural (HR: 1.79; IC95%: 1.25-2.55; P=0.001) y el RFC (HR: 1.51; 95% CI: 1.12-2.02; p=0.006) fueron factores de riesgo independiente para eventos agudos.
Conclusiones
En este estudio observacional de pacientes con HIM en contexto de SAA, se evidenció que la presencia de derrame pleural y RFC en tomografía están asociados con un peor pronóstico, especialmente el subtipo con disrupción focal localizada en la aorta descendente proximal. La elección de una conducta expectante debería revisarse en estos casos, considerando una intervención más agresiva para prevenir eventos.
Dr. Omar Tupayachi.
Miembro del Consejo Editorial de SOLACI.org.
