Resumen:

El delirium es muy prevalente en los pacientes ancianos, en muchos casos infradiagnosticado e infratratado, abordaremos el caso de un paciente que acude a consulta de atención primaria por cuadro de alteración de la conducta desde hace unos días, que previamente había estado ingresado en hospital por infección respiratoria. Con Delirium en el contexto de micosis bucal, con mejoría clínica tras tratamiento tanto de la alteración neuropsiquiátrica como de la infección oral.

Síndrome Confusional Agudo y candidiasis oral en el paciente geriátrico. Manejo en Atención Primaria

• María del Carmen Sánchez García. Licenciada Medicina. Universidad de Sevilla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria. Doctorado en Medicina de la actividad física y el deporte. Universidad de Córdoba.
• Eva Reyes Gilabert. Licenciada Odontología. Universidad de Sevilla. Máster Oficial Investigación Médica Clínica y Experimental. Universidad de Sevilla.
• Gracia Bejarano Ávila. Licenciada Odontología. Universidad de Sevilla. Doctora en Odontología. Universidad de Sevilla.
• Luis Gabriel Luque Romero. Licenciado Medicina. Universidad de Sevilla. Especialista en Medicina Familiar y Comunitaria.

Palabras clave: “candidiasis bucal”, “micosis”, “delirium”, “síndrome confusional agudo”.

INTRODUCCIÓN

El Síndrome Confusional Agudo (SCA) o Delirium puede encuadrarse dentro de los llamados grandes síndromes geriátricos. Su incidencia y prevalencia aumentan con la edad, y es más frecuente cuando se han superado los 75-80 años y es prácticamente desconocida antes de los 60-65. Por otra parte el Síndrome Confusional Agudo (SCA) puede acompañar a otras enfermedades y problemas muy habituales en la vejez. Desde un punto de vista conceptual es correcto calificarlo como síndrome, aunque en la práctica clínica diaria muchas veces se comporta más como un síntoma sobrevenido en el transcurso de una amplia gama de situaciones patológicas.

Se trata de un proceso agudo, de horas a días de evolución, típicamente sigue un curso fluctuante durante el día. En pacientes con demencia de base, aparece un rápido deterioro cognitivo. En el anciano la manifestación más frecuente de delirio es la hipoactividad. La agitación está presente en menos de un tercio de los pacientes con delirio.

No se conoce con certeza el mecanismo por el cual se desencadena un Síndrome Confusional Agudo (SCA) ni se ha podido demostrar daño cerebral estructural.

Parece ser que tanto las patologías corticales como las subcorticales constituyen un factor de riesgo para delirio.

En el electroencefalograma se ha podido detectar hallazgos aunque inespecíficos como son un enlentecimiento difuso de la actividad cortical (alfa) y aparición de actividad delta y theta en proporción al deterioro cognitivo.

El delirio se considera una manifestación neuropsiquiátrica inespecífica de un desorden generalizado del metabolismo cerebral con énfasis en una pérdida del equilibrado de neurotransmisores (acetilcolina, GABA y dopamina).

Numerosos estudios han demostrado que una evidencia a favor de la importancia del sistema colinérgico en el desarrollo de delirio.

Factores de riesgo del delirio son:

– Deterioro sensorial (visual o auditivo) y edad avanzada (a mayor edad mayor riesgo).

– Demencia, Enfermedad de Parkinson, accidentes cerebrovasculares, entre otros.

 Factores de riesgo precipitantes:

– Reacciones adversas a drogas/medicamentos (narcóticos, sedantes, bloqueadores H2, antiparkinsonianos, anticolinérgicos, otros).

– Infecciones urinarias, respiratorias y cutáneas.

– Trastornos hidroelectrolíticos y metabólicos.

– Estados de baja perfusión.

– Deprivación de alcohol y sedantes.

– Factores ambientales: cambios de domicilio, deprivación del sueño y otros.

Existen distintos subtipos clínicos de delirio, no existiendo relación directa entre la causa y el tipo de delirio, como son:

1. Hiperalerta o hiperactivo: Agitado.
2. Hipoalerta o hipoactivo: Inhibido (diagnóstico diferencial con otras patologías neuropsiquiátricas como son la demencia y depresión).
3. Mixto: Alterna hiper e hipoactividad en el tiempo.

El diagnóstico es clínico, se realizara una entrevista clínica estructurada al paciente, familia o cuidador, tenemos distintas herramientas o test diagnósticos como es el CAM (Confusion Assesment Method: a. Inatención. b. Comienzo agudo y curso fluctuante. c. Pensamiento desorganizado. d. Alteración del nivel de conciencia. Deben estar a y b presentes más c ó d).

Seguiremos los criterios diagnósticos de delirio según DSM IV modificado:

1. A) Alteración de la conciencia (menor alerta al ambiente), con menor capacidad para enfocar, mantener o cambiar la atención.
2. B) Cambio en lo cognitivo (déficit de memoria, desorientación, alteración del lenguaje) o aparición de disturbios de la percepción no explicables por una demencia preexistente o en desarrollo.
3. C) Desarrollo en un corto período (horas o días), y con fluctuaciones a lo largo del día.
4. D) Evidencia por anamnesis, examen físico o laboratorio que el delirio es causado por:

a- una enfermedad médica general, o

b- intoxicación o efecto colateral de drogas, o

c- privación de sustancias, o

d- múltiples factores.

 Diagnóstico diferencial:

El principal diagnóstico diferencial debe hacerse con distintas patologías neuropsiquiátricas, entre ellas principalmente con la demencia. Ésta suele iniciarse de forma insidiosa, tener un curso progresivo y el nivel de conciencia suele a estar conservado. Por el contrario, en el delirium el inicio suele ser súbito, la evolución fluctuante, y el nivel de conciencia por lo general está alterado. Hay que tener presente que el delirium puede producirse en el curso de una demencia, cuyo diagnóstico no excluye, la posibilidad de que exista un Síndrome Confusional Agudo (SCA) intercurrente.

Pruebas complementarias:

– Evaluación general: hemograma, función renal, glucemia, calcemia, electrolitos, orina.

– Niveles plasmáticos de drogas si corresponde.

– Función tiroidea y vitamina B12 si el deterioro es subagudo.

– Punción lumbar no de rutina (si no se encuentra patología).

– Estudio radiológico, según la sospecha clínica.

Profilaxis:

Evitar en la medida de lo posible el uso de drogas anticolinérgicas, sedantes y narcóticos; mantener una buena hidratación y oxigenación; optimizar las medidas ambientales (especialmente en elementos que sirvan para reorientación del paciente); incorporar a los familiares y cuidadores en los cuidados del enfermo.

Tratamiento etiológico:

Lo fundamental es el tratamiento de la enfermedad desencadenante, aunque en muchos casos el delirio tiene una evolución más prolongada que la enfermedad de base.

Tratamiento de sintomático:

La mayoría de las veces las medidas no farmacológicas (nutrición adecuada, evitar deprivación sensorial, hidratación, etc.) son suficientes. Pero algunos casos en los que exista agitación importante se deben considerar las medidas farmacológicas:

– Haloperidol: usando la dosis mínima posible. Tiene bajo riesgo de hipotensión y sedación, pero puede causar síntomas extrapiramidales graves en ancianos, especialmente aquellos con demencia. Su inicio de acción es 10 a 30 minutos por vía intramuscular, y más si se usa por vía oral.

Risperidona y olanzapina: tienen menos efectos extrapiramidales que el haloperidol, por lo que se recomienda su uso. La principal limitación es el costo elevado.

– Benzodiazepinas como lorazepam tienen un inicio de acción mucho más rápido (5 minutos por vía parenteral), pero pueden empeorar la confusión y sedación. Se consideran de elección en los casos de deprivación de alcohol y sedantes.

– Trazodona: en pacientes con delirio inicial, para mantener el ciclo sueño-vigilia.

Evolución y pronóstico:

El delirio se asocia a un aumento de mortalidad y morbilidad a corto plazo (mayor estancia hospitalaria, mayores complicaciones médicas, empeora el deterioro funcional, mayor riesgo de institucionalización).

Siendo el delirio una condición reversible, a menudo es el comienzo de problemas muy serios para el anciano y su entorno (familia y equipo de salud), ya que es a menudo infratratado e infradiagnosticado.

OBJETIVO

Importancia del diagnóstico y tratamiento precoz de la confusión mental aguda, de ser en la mayoría de los casos la primera manifestación de una enfermedad orgánica aguda en los pacientes ancianos.

MATERIAL Y MÉTODOS

En nuestro caso describiremos el Síndrome Confusional Agudo (SCA) en un paciente anciano propiciado por una infección en la cavidad oral, aprovechando para describir el manejo de la misma desde Atención Primaria.

RESULTADOS

Caso clínico: Acude a consulta de Atención Primaria una paciente de 85 años de edad, que es traída por su hija. Los familiares refieren que desde hace siete días la notan diferente, presenta insomnio, abandono de sus actividades cotidianas, se irrita con facilidad y con frecuencia se le olvida donde deja las cosas, ha presentado fiebre en dos ocasiones así como también se queja de ardor bucal desde hace dos semanas. Pérdida ponderal en los últimos meses y ánimo bajo.

Antecedentes personales: hipertensión arterial. Último ingreso hace 4 meses por neumonía donde le indicaron terapia antibiótica y delirio durante el ingreso.

Tratamiento actual: Candesartan 16 mg/día, Diazepam 5 mg/noche.

Exploración física: desorientación temporal, trastorno de la percepción (representada por alucinaciones visuales), afectación de la memoria reciente, cambios en la escritura y omisión de consonantes lo que denotó lesión en la esfera cognitiva. En el examen bucal se observó placa eritematosa de bordes difusos, superficie depapilada, ligeramente engrosada, localizada en el dorso de lengua, placa blanca correspondiente a saburra, en la mucosa del paladar se observa placa eritematosa difusa.

Pruebas complementarias: analítica discreta leucopenia, albúmina, proteínas y colesterol por debajo de los límites de la normalidad. Cultivo de muestra obtenida por raspado de la lengua, paladar y de la prótesis aislándose Cándida albicans.

Juicio clínico: Síndrome confusional agudo. Candidiasis eritematosa (por uso prolongado de antibióticos) y estomatitis subprotésica. Malnutrición proteico-calórica.

Diagnóstico diferencial: con demencia, lesiones cerebrales localizadas (afasia de Wernicke, amnesia global transitoria, mutismo acinético, abulia, acinesia), trastornos psiquiátricos (esquizofrenia y otras psicosis, trastornos de estado de ánimo, trastornos disociativos, trastornos facticios, síndrome de Ganser).

Tratamiento: nistatina durante dos semanas y haloperidol para controlar la sintomatología neuropsiquiátrica.

Evolución: se realiza revisión las dos semanas, donde se observa ligera mejoría de la lesión con disminución de eritema en lengua y paladar y de la sintomatología. Se autolimitó el cuadro confusional. Se le realiza una Valoración Geriátrica Integral a destacar el test MNA con puntuación de 17 (malnutrición) y test de Yesavage 6 (depresivo leve).

Se programas visitas de seguimiento y tratamiento dietético.

CONCLUSIONES

El Síndrome Confusional Agudo (SCA) puede ser la carta de presentación de una infección localizada como lo fue en este caso. Habitualmente tiene una causa multifactorial. Por ello es importante considerar aquellos cambios que predisponen a un sujeto a presentar cuadro confusional e identificar los factores que pueden precipitar dicho trastorno, son los más frecuentes el envejecimiento cerebral fisiológico, la presencia de enfermedad orgánica cerebral, cambios neuroquímicos y psicológicos, la hospitalización, infecciones, uso de fármacos, alteraciones metabólicas y desnutrición, enfermedades neurológicas agudas y la cirugía previa, entre otras.

La evolución puede ir en semanas a la recuperación total o progresar. De ahí la importancia de un diagnóstico oportuno y tratamiento eficaz para evitar la progresión de las manifestaciones neurológicas y la sintomatología neuropsiquiátrica.

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