La malaria es una enfermedad infectocontagiosa causada por el Plasmodium spp, que se transmite al ser humano a través de la picadura de la hembra del Anopheles, causando daño hepático, eritrocítico y a otros órganos, incluso a nivel placentario. Actualmente constituye un problema de salud pública en Venezuela, por el rápido incremento de casos en zonas no endémicas de la enfermedad, tales como el estado Mérida, por lo cual se presenta este caso de una mujer de 25 años de edad, natural y procedente de Caja Seca, con 20 semanas y 6 días de amenorrea, que según el extendido y la gota gruesa resultó un caso positivo para Plasmodium vivax, permitiendo apreciar las consecuencias en la evolución del embarazo secundarias a la infestación por Plasmodium.
HISTORIA CLÍNICA
Se trata de una paciente de sexo femenino, de 25 años de edad, natural y procedente de Caja Seca, edo. Mérida, con 20 semanas más 6 días de amenorrea, quien refiere inicio de enfermedad actual el 21/08/2017, caracterizada por presentar alzas térmicas no cuantificadas, mialgias, poliartralgias, fotofobia y vómitos de contenido alimentario, de una semana de evolución, motivo por el cual acude y previa valoración se decide su ingreso.
Antecedentes patológicos familiares: padre con diabetes mellitus. Niega antecedentes personales patológicos y quirúrgicos de importancia. Antecedentes ginecobstétricos: III gestaciones, II partos, I gestación (2010), parto simple a término (PSNAT), producto femenino de 3600 g, II gestación (2016), PSNAT con producto masculino de 4200 g. Al examen físico de ingreso: tensión arterial: 83/53 mmHg; frecuencia cardíaca: 110 lpm; frecuencia respiratoria: 18 rpm; temperatura: 39,5 ºC. Lucía en condiciones clínicas estables, hidratada, eupneica, marcada palidez cutánea mucosa. Normocéfala, sin lesiones. Cuello simétrico, móvil sin adenopatías. Tórax simétrico normoexpansible, murmullo vesicular audible en ambos campos pulmonares, sin agregados; ruidos cardíacos rítmicos sin soplos. Abdomen globoso a expensas de útero grávido, altura uterina (AU): 23 cm, útero ocupado por feto único con frecuencia cardiaca fetal (FCF): 128 lpm, dinámica uterina (DU) ausente, movimientos fetales (MF) presentes, puntos ureterales posteriores (+), puño percusión renal bilateral (+). Genitales externos normoconfigurados: al espéculo, vagina normal, se evidenció secreción amarillenta espesa, fétida, fluida. Cuello macroscópicamente sano, maniobras de Tarnier y Bonaire negativas; al tacto, cuello posterior, grueso, cerrado. Pelvis: promontorio no accesible, sacro excavado, espinas ciáticas no prominentes, ángulo subpúbico amplio. Extremidades simétricas, eutróficas, sin edema. Neurológico vigil, activa, orientada. Exámenes de laboratorio: los resultados seriados de hematología y química sanguínea se reportan en la tabla 1. El 5 de septiembre de recibió un reporte de un extendido y gota gruesa: positivo para Plasmodium vivax. Diagnóstico de ingreso a la emergencia obstétrica: 1. Embarazo de 20 semanas + 6 días (21 semanas + 2 días por ecografía de las 17 semanas). 2. Alto riesgo obstétrico: período intergenésico corto 3. Síndrome febril en estudio 4. Vaginosis bacteriana 5. Infección del tracto urinario: pielonefritis aguda Evolución intrahospitalaria: la paciente permaneció en la emergencia obstétrica bajo monitoreo materno fetal. Se realizó rastreo ecográfico donde se evidenció embarazo de 21 semanas con vitalidad fetal conservada; además ecografía abdominal que reportó no patológico. El 1 de septiembre de 2017, la paciente fue ingresada a sala de hospitalización con una presión arterial de 97/44 mmHg, frecuencia cardíaca de 110 lpm, frecuencia respiratoria de 18 rpm, temperatura de 37,7 ºC, en condiciones clínicas estables, hidratada, con adecuada coloración cutánea mucosa. Normocéfala; cuello simétrico, móvil sin adenopatías. Cardiopulmonar normal. Mamas simétricas, péndulas, sin presencia de nódulos; complejo areola-pezón indemne. Abdomen globoso a expensas de útero grávido, AU: 23 cm, útero ocupado por feto único con FCF: 131 lpm, DU: ausente, MF ++. Genitales externos normoconfigurados, sin sangrado. Extremidades simétricas, móviles sin edema. Neurológico conservado. El 3 de septiembre refirió alzas térmicas cuantificadas en 40,5 ºC en horas de la mañana. Se mantenía en espera de resultado de serología para dengue y gota gruesa. Al día siguiente refirió alzas térmicas en horas de la noche, cuantificada en 39,2 ºC; resto sin eventualidad. El 5 de septiembre fue evaluada por el servicio de perinatología quienes realizaron ultrasonido morfogenético que reportó embarazo de 22 semanas + 1 día por biometría fetal, crecimiento fetal dentro del percentil 50, peso estimado fetal: 514 g y un índice de líquido amniótico en 70 cc, ubicándose en el percentil 5, marcadores ecográficos de aneuploidías del segundo trimestre negativos. Presentó alza térmica cuantificada en 40,6 ºC, y ese mismo día se recibió el resultado de gota gruesa y extendido para diagnóstico de malaria, que reportó positivo para Plasmodium vivax. Sin embargo, la paciente decidió retirarse contra opinión médica, aceptando las consecuencias de mantenerse fuera de la institución de salud, previamente discutidas. Se realizó seguimiento por vía telefónica, se indagó acerca de manifestaciones clínicas compatibles con malaria, el departamento del servicio de malariología de Caja Seca suministró tratamiento con cloroquina a dosis de 10 mg/Kg de peso cada 24 horas por 2 días y una tercera dosis de 5 mg/Kg de peso; pero la paciente solo cumplió una dosis. Finalmente, la paciente acudió al hospital de Caja Seca en trabajo de parto pretérmino obteniéndose recién nacido masculino de 34 semanas, con un peso al nacer de 2300 g, APGAR de 7 y 9 puntos, prueba de Capurro compatible con 33 semanas.
Brs. Alejandro De Filippis1 , María Espinoza1 , Dra. Nazira Monsalve2, Dr. Oscar Valero3.
1 Estudiantes de Medicina, Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes (ULA).
2 Especialista en Obstetricia y Ginecología. Jefe del servicio de Ginecología IAHULA. Miembro titular de la SOGV.
3 Especialista en Obstetricia y Ginecología. Servicio de Ginecología y Obstetricia IAHULA.
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