RESUMEN
La leucemia linfoblástica aguda (LLA) en el adolescente y adulto joven tiene un pronóstico inferior en comparación con los diagnosticados en la edad pediátrica, con mayores tasas de recaída y menor probabilidad de supervivencia a largo plazo. En este artículo discutimos el caso de una paciente de 21 años con leucemia linfoblástica-B Phnegativa en tercera recaída, que acudió a nuestro centro buscando una segunda opinión. Describimos su tratamiento, evolución y estado actual, reflexionando sobre las diferentes opciones disponibles. Existe controversia acerca de cuál es la mejor combinación inicial para estos pacientes; los esquemas pediátricos que incluyen L-asparaginasa han emergido como una estrategia con altas tasas de éxito. Asimismo, el rituximab ha demostrado ser coadyuvante útil en pacientes con LLA-B CD20+. Sin embargo, independientemente del tratamiento elegido, una proporción significativa de pacientes tendrá una recaída y pronóstico sombrío. La única medida terapéutica con posibilidad de curación en este contexto, disponible en nuestro país, es un trasplante alogénico. Hace poco el trasplante haploidéntico surgió como alternativa realista para aumentar las probabilidades de supervivencia de los pacientes con leucemia linfoblástica en recaída que no tienen un donador HLAidéntico y recursos limitados.
ANTECEDENTES
La leucemia linfoblástica (LLA) es una neoplasia frecuente y causa importante de morbilidad y mortalidad en nuestro país, que afecta particularmente a pacientes jóvenes.1,2 Desde hace más de 50 años, los primeros agentes quimioterapéuticos lograron inducir la remisión, restableciendo la hematopoyesis normal en 80 a 90% de los pacientes pediátricos, aunque con escasa probabilidad de supervivencia a largo plazo.3 La administración de quimioterapia combinada, que incluye diversos agentes, como esteroides, antraciclinas, alcaloides de la vinca, L-asparaginasa, metotrexato, quimioterapia intratecal y radiación, logró mejorar los desenlaces alcanzando supervivencias a largo plazo mayores a 90%.3 Sin embargo, a pesar de este logro, la edad de los pacientes ha permanecido como un factor adverso importante e ineludible; los pacientes adolescentes y adultos jóvenes tienen pronóstico inferior, logrando supervivencia de 60 a 70% en países industrializados.4 Este hecho también se ha documentado en nuestro país.5 Existe controversia acerca de cuál es el mejor esquema para tratar a estos pacientes entre las diversas opciones disponibles, incluyendo esquemas pediátricos o los similares a hiper-CVAD.6 Sin embargo, no hay duda de que debemos utilizar todas las armas a nuestro alcance con el objetivo de aumentar las posibilidades de curación en la primera línea, porque los pacientes con recaída tienen pocas opciones y, por tanto, pronóstico sombrío.7-10 Por esta razón comunicamos nuestra experiencia en un caso particular que ilustra la importancia de la prescripción racional de quimioterapéuticos en un escenario difícil.
CASO CLÍNICO
Paciente femenina de 21 años de edad, previamente sana, que fue diagnosticada con leucemia linfoblástica aguda B L2 negativa para BCR/ABL por hibridación in situ en diciembre de 2015, fuera de nuestra institución. Recibió un esquema de inducción a la remisión que incluyó ciclofosfamida, daunorrubicna y prednisona, logrando la remisión completa (RC1); se consolidó con citarabina y etopósido a dosis no especificadas. En mayo de 2016 tuvo una recaída aislada a médula ósea, recibió hiper-CVAD por cuatro ciclos logrando remisión completa nuevamente (RC2). En diciembre de 2016 tuvo la segunda recaída a médula ósea y fue referida a cuidados paliativos. Hasta ese momento había recibido cuatro aplicaciones de quimioterapia intratecal profiláctica. No se documentó la administración previa de rituximab ni L-asparaginasa. Acudió por primera vez a nuestra institución en diciembre de 2016 solicitando una segunda opinión; la encontramos con Hb 9.3 g/dL, leucocitos 11.3 x 103 /μL, neutrófilos 0 x 103 /μL, linfocitos 9.1 x 103 /μL, plaquetas 127 x 103 /μL y > 90% de blastos linfoides en sangre periférica. La citometría de flujo confirmó una población clonal de 81%, consistente con blastos linfoides B-común (EGIL-BII) con el siguiente inmunofenotipo: CD10+, CD20+, CD19+, CD34+, CD38+ débil y CD66c+ (Figura 1). Decidimos ofrecer un nuevo esquema de inducción en nuestro centro, con la meta de lograr RC3 y realizar potencialmente un trasplante alogénico. Recibió L-asparaginasa intramuscular 10,000 UI tres veces por semana (12 dosis planeadas), vincristina 1.4 mg/m2 semanal (4 dosis planeadas, dosis máxima 2 mg) y dos aplicaciones de rituximab 375 mg/m2 quincenal en 28 días únicamente, sin prescribir antraciclinas ni esteroides, con el objetivo de disminuir mielotoxicidad e inmunosupresión adicional. Fue hospitalizada por neumonía en el día +24 del esquema; se encontraron datos sugerentes de aspergilosis pulmonar por tomografía (Figura 2), con positividad para galactomanano en lavado bronquio-alveolar. Recibió antibióticos de amplio espectro y voriconazol oral durante tres semanas. Completó el esquema de inducción a la remisión de manera intrahospitalaria; sin embargo, continuaba con pancitopenia grave y dependencia transfusional. Recibió consolidación con el esquema diseñado por Capizzi y su grupo;11 metotrexato 50 mg/m2 , seguido de L-asparaginasa a las 24 horas, escalando la dosis de metotrexato a 150 mg/m2 , además de una dosis adicional de rituximab. Se realizaron dos aplicaciones de quimioterapia intratecal profiláctica. La paciente tuvo mejoría lenta y progresiva en las cuentas celulares, con disminución en los requisitos transfusionales y alivio del cuadro infeccioso; egresó después de 42 días de hospitalización. De manera ambulatoria se observó la recuperación hematológica espontánea, se encontró hemoglobina 10 g/dL, leucocitos 2.6 x 103 /μL, linfocitos 0.47 x 103 /μL, plaquetas 307 x 103 /μL en febrero de 2017. El aspirado de médula ósea se consideró en remisión morfológica completa. La enfermedad mínima residual por citometría de flujo (panel B de EuroFlow®) fue negativa. Completó tratamiento con voriconazol durante 12 semanas, continuó con el esquema Capizzi por dos aplicaciones más. En marzo de 2017 se realizó un trasplante haploidéntico de progenitores hematopoyéticos (HLA 5/8) obtenidos de la sangre periférica de su hermana, movilizados con filgrastim a 10 μg/kg. El acondicionamiento fue mieloablativo, utilizando ciclofosfamida 350 mg/m2 con fludarabina 25 mg/m2 (días -5 al -3) y melfalán oral 100 mg/m2 (días -2 y -1). Se infundieron 9.5 x 106 células CD34+/kg sin complicaciones. La profilaxis contra enfermedad de injerto contra huésped prescrita fue ciclofosfamida postrasplante 50 mg/kg (días +3 y +4), ciclosporina A y ácido micofenólico. El trasplante inició de manera ambulatoria, transcurrió sin necesidad de hospitalización con prendimiento de neutrófilos y plaquetas en el día +13. Permaneció con enfermedad mínima residual negativa en médula ósea en el día +30, mantenida al +100 (Figura 1); asimismo, los análisis de quimerismo por PCR en estos puntos fueron del 100%. Padeció enfermedad de injerto contra huésped aguda en piel grado I que se alivió sin complicaciones adicionales. No se ha documentado la aparición de enfermedad de injerto contra huésped crónica. A pesar de lidiar una enfermedad en tercera remisión, al día +175 de seguimiento postrasplante y 10 meses posteriores a su consulta en cuidados paliativos no se han observado datos sugerentes de recaída.
Márquez-Pinedo O, Gómez-De León A, Méndez-Ramírez N, Gómez-Almaguer D
Servicio de Hematología, Facultad de Medicina y Hospital Universitario Dr. José Eleuterio González, Universidad Autónoma de Nuevo León.
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