RESÚMEN:
A pesar de los avances logrados en el tratamiento del linfoma de Hodgkin en pediatría sabemos que un porcentaje de pacientes se comportará como refractarios al tratamiento o recayendo en un tiempo variable. Sin embargo, en virtud de los cambios acontecidos en los últimos años en la terapia de primera línea y en las herramientas disponibles para el rescate de estos pacientes, este escenario merece discutirse y redefinirse.
Definiciones
Se consideran con enfermedad refractaria a aquellos pacientes que no responden al tratamiento inicial logrando una regresión de la enfermedad que supere el 50%, o progresan intra-tratamiento o dentro de los 3 meses de finalizado el mismo. Se denomina enfermedad progresiva cuando existe una prueba histopatológica de enfermedad en un área previamente sana o aumento en el tamaño de lesiones previamente conocidas y afectadas por el LH. Llamamos recaída a la situación clínica donde existe evidencia del crecimiento de la masa tumoral en las áreas inicialmente comprometidas por el linfoma, se ha realizado una biopsia y se ha confirmado por anatomía patológica el compromiso por la enfermedad de Hodgkin, luego de haber logrado la remisión completa (RC). La definición de refractariedad o recaída requiere la confirmación por biopsia por tres razones principales además de la necesidad de documentarla, éstas son: la posibilidad de un diagnóstico inicial erróneo, la posibilidad de transformación y eliminar la posibilidad de falsos positivos de los estudios por imágenes. La recaída será temprana o tardía según ocurra antes o después de los 12 meses de lograda la remisión completa con el tratamiento de primera línea. En la práctica, los pacientes refractarios o que recaen tempranamente antes del año se incluyen en el mismo enfoque. Si bien el tiempo a la recaída se ha establecido como el principal factor pronóstico, otros factores también se han identificado: el estadio avanzado en el momento de la recaída, la presencia de síntomas B, la recaída sobre territorios previamente irradiados, la presencia de enfermedad extranodal y el estado funcional. Se entiende entonces que no puede existir tampoco en este caso un único tratamiento para el universo de estos pacientes que será más frecuente entre aquéllos que tuvieron un estadio avanzado y alto riesgo al momento del diagnóstico inicial. Es de destacar que pocas enfermedades oncológicas dan una segunda oportunidad. El linfoma de Hodgkin afortunadamente es una de ellas. Así, en el escenario del linfoma de Hodgkin recaído/refractario, la elección racional entre las herramientas disponibles de rescate debe estar basada en las características particulares del paciente. Esto determinará, entre otros factores, si nuestro paciente podrá tomar su “chance” y no deteriorar de manera progresiva su estado funcional con sucesivas líneas terapéuticas que no eran idealmente para él o no fueron empleadas racionalmente. En pediatría menos del 10% de los pacientes sufren de enfermedad refractaria. La mayoría de las recaídas ocurren en los primeros 3 años. Existen recaídas tardías que pueden ocurrir hasta 10 años después, sobre todo en el LHPLN (linfoma de Hodgkin predominio linfocítico nodular) y luego de un trasplante autólogo. El espectro de las recaídas abarca desde los pacientes que tuvieron una RC prolongada, presentan enfermedad localizada y recibieron previamente terapia reducida, que constituyen un grupo con enfermedad curable, hasta aquellos pacientes que presentan una enfermedad refractaria, que recibieron tratamiento intensivo y que probablemente padezcan una enfermedad incurable. La estrategia de rescate debe ser como la confección un traje a medida.
Factores que se deben considerar en la recaída:
- si el tipo de afectación es localizada o diseminada; • la modalidad del tratamiento previo: quimioterapia (QT), radioterapia (RT) o tratamiento de modalidad combinada (TMC); • la intensidad del tratamiento previo (alta o baja); • la respuesta a la terapia primaria: enfermedad quimiosensible o enfermedad refractaria; • el tiempo a la recaída: enfermedad progresiva (< 3 meses de finalizado el tratamiento, temprana (< 12 meses), tardía (> 12 meses) o muy tardía (> 5 años). Con quimioterapia solamente, pocos pacientes logran curarse, incluyendo los que tienen más probabilidades como son aquéllos cuyas recaídas ocurrieron más allá de los 12 meses de lograda la RC. Las altas dosis de quimioterapia y el rescate con trasplante autólogo de médula ósea (TAMO) han demostrado ser en pacientes adultos una estrategia superior a la quimioterapia sola.
La remisión completa es el gran objetivo a lograr en LH R/R. Para ello es necesario encontrar la combinación de fármacos que logren vencer la resistencia y lograr una RESPUESTA TEMPRANA y COMPLETA al esquema de segunda línea. El tiempo en el que se logra la remisión completa es FACTOR PRONÓSTICO.
Veron DA
Servicio de Hematología y Oncología Pediátrica. Hospital Universitario Austral. Pilar, Buenos Aires, Argentina.
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