Resumen
La enfermedad por SARS-CoV-2 (COVID-19) es una enfermedad emergente de interés global. La fisiopatología, el espectro de la manifestación y las complicaciones no están completamente descritas, entre las que destaca la coagulopatía con fenotipo protrombótico asociada con mal pronóstico. Existen diversos mecanismos implicados, como inflamación excesiva, hipoxemia, inmovilización y coagulación intravascular diseminada, entre otros. Al ser un trastorno vascular, la anticoagulación es un punto clave en el tratamiento; sin embargo, en la actualidad no existe evidencia suficiente para establecer un estándar de tratamiento para el manejo de la anticoagulación en estos pacientes. Este artículo es una revisión narrativa de la bibliografía que incluye 55 trabajos de revisión. Se emiten recomendaciones de manejo de coagulopatía asociada con COVID-19 en distintos escenarios basadas en evidencia: anticoagulación profiláctica estándar, profiláctica intermedia o terapéutica durante la hospitalización, al egreso, en manejo ambulatorio y otras condiciones especiales. En la actualidad carecemos de ensayos clínicos prospectivos que evalúen estos escenarios en COVID-19. Se recomienda que todos los pacientes con criterios de ingreso por esta enfermedad reciban anticoagulación profiláctica y valorar un esquema más intensivo de acuerdo con una estrategia individualizada y dinámica.
ANTECEDENTES
Los coronavirus son una familia grande de virus de ARN, en la que se han identificado siete cepas, entre las que se encuentra el SARS-CoV-2, causante de COVID-19, una enfermedad emergente de interés mundial.1 La pandemia causada por este microorganismo tiene manifestaciones y desenlaces que han cambiado la práctica clínica en todo el mundo.2 La fisiopatología, el espectro de la manifestación de COVID-19 y las complicaciones no están completamente descritas.3,4 Las manifestaciones clínicas van desde una enfermedad asintomática o leve hasta un estado crítico francamente inflamatorio, sepsis grave, choque séptico y muerte.4 La clasificación actual de la Organización Mundial de la salud (OMS) divide a la enfermedad en tres subgrupos: 1) enfermedad leve (81% de los casos), 2) severa (14% de los casos) y 3) crítica (5% de los casos).5 En el primer grupo se encuentran los pacientes que manifiestan síntomas generales inespecíficos, como fiebre, fatiga, tos, malestar general, mialgias, odinofagia, entre otros. El segundo grupo se define por los pacientes con disnea, frecuencia respiratoria de al menos 30 respiraciones por minuto, saturación de oxígeno al aire ambiente de 93% o menor, PaO2 :FiO2 < 300 mmHg, infiltrados en más de 50% de los campos pulmonares a las 24-48 horas de inicio de los síntomas. El tercer grupo lo comprenden los pacientes con neumonía bilateral, inflamación sistémica, disfunción endotelial, coagulopatía, síndrome de dificultad respiratoria aguda, choque séptico e insuficiencia multiorgánica (lesión renal, cardiaca, hepática, entre otras).5-7 La Sociedad Internacional de Neumología divide a la enfermedad en tres fases: 1) asintomática o sintomática sin mayor progresión, 2) fase pulmonar en la que el virus infiltra este órgano y continúa su replicación, que se caracteriza por vasodilatación, incremento de permeabilidad endotelial y reclutamiento leucocitario que desencadena lesión pulmonar, hipoxemia y daño cardiovascular, 3) finalmente, un pequeño subgrupo de pacientes continúa amplificando el ARN viral que condiciona una importante inflamación sistémica, a la que se denomina síndrome de liberación de citocinas, siendo la principal proteína inflamatoria la interleucina 6 (IL-6), que promueve la diferenciación y proliferación de linfocitos B.2 Entre las principales complicaciones de esta enfermedad están los fenómenos hematológicos, destaca la coagulopatía, particularmente coagulación intravascular diseminada con fenotipo protrombótico que se asocia con mal pronóstico.8-11 Los fenómenos trombóticos en enfermedad severa se han descrito, según la serie, en 8% a más de 30% de los pacientes.12 Se han establecido recomendaciones para la profilaxis farmacológica y manejo de la enfermedad tromboembólica venosa en COVID-19; sin embargo, en la actualidad no existen guías establecidas ni evidencia suficiente para establecer un estándar de tratamiento para el manejo de la anticoagulación en estos pacientes. El propósito de esta revisión es mostrar la evidencia actual de las estrategias de anticoagulación profiláctica y terapéutica en pacientes con COVID-19 de acuerdo con el riesgo trombótico. Se realizó una revisión narrativa basada en una búsqueda en distintas bases de datos y revistas médicas: MEDLINE (PubMed), NEJM, JAMA, BMJ, Lancet, así como artículos originales y guías emitidas por distintas sociedades médicas. La búsqueda comprendió el periodo del 1 de enero de 2020 al 14 de julio de 2020. Los criterios de búsqueda incluyeron los siguientes términos: coronavirus combinado con: SARS- CoV-2, COVID-19, coagulopathy, anticoagulation, thrombosis, disseminated intravascular coagula tion, cytokine release syndrome. De la búsqueda realizada incluimos 55 trabajos en esta revisión.
Rodolfo Jiménez-Soto,1 Santiago Montiel-Romero,1 Yvette Neme-Yunes,2 María Roberta Demichelis-Gómez,2 Sergio Ignacio Inclán-Alarcón2
1 Residente de Medicina Interna.
2 Departamento de Hematología.
Centro Médico ABC, Ciudad de México, México.
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Estrategias de anticoagulación en pacientes con COVID-19 – Revista de Hematologí¬a
