RESUMEN
La trombocitopenia inmunitaria primaria (TIP) es una enfermedad autoinmunitaria adquirida de manifestación variable; causada por destrucción de plaquetas mediada por autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana de la plaqueta, pero también está relacionada con la deficiencia de producción. Con base en las nuevas guías se postuló según el tiempo de evolución de la siguiente manera: diagnóstico reciente en tres meses o menos de evolución, persistente mayor de tres meses y menor de un año y crónica mayor a 12 meses del diagnóstico. Proponemos realizar aspiración de médula ósea en todo paciente pediátrico con un cuadro de síndrome hemorrágico relacionado con trombocitopenia en ausencia de proceso infeccioso activo asociado o no con otros factores, como medicamentos o vacunación. El tratamiento de primera línea se basa en la administración de corticoesteroides e inmunoglobulina intravenosa (IV). En segunda línea se incluyen: vincristina, ciclosporina A, danazol, azatioprina, rituximab, eltrombopag y romiplostim según las características clínicas. En tercera línea en pediatría se considera la esplenectomía. En conclusión, se plantean estrategias de tratamientos individualizados. Todo lo anterior hace la diferencia en plantear esplenectomía, a ofrecer otro tratamiento que incluye el trasplante de médula ósea y el tratamiento no hematológico en las manifestaciones clínicas relacionadas con síndromes.
ANTECEDENTES
La trombocitopenia inmunitaria primaria (TIP), antes púrpura trombocitopénica inmunitaria, es una enfermedad autoinmunitaria adquirida de manifestación variable, se observa en adultos y en pacientes pediátricos; es causada por destrucción de plaquetas mediada por autoanticuerpos dirigidos contra antígenos de la membrana de la plaqueta, pero también está relacionada con la deficiencia de producción. La trombocitopenia inmunitaria primaria es un trastorno complejo de regulación inmunológica con desenlace de pérdida de tolerancia del sistema inmunológico a los autoantígenos localizados en la superficie de plaquetas y megacariocitos. Como mecanismo fisiopatológico, se ha establecido la participación de células B con producción de anticuerpos antiplaquetarios, células T autorreactivas que producen autoestimulación descontrolada mediante IL-2 autóloga, una relación TH1 (promotora de inflamación)/ TH2 (tendencia a regulación y limitación del proceso inflamatorio) aumentada; además de un nuevo tipo de célula T cooperadora productora de citocinas como IL-17 que aumentan el desequilibrio TH1/TH2 y se aumentan las concentraciones de células T oligoclona y células T citotóxicas contra las plaquetas.1 La destrucción está a cargo de macrófagos del sistema reticuloendotelial y los anticuerpos están dirigidos contra epítopes de glicoproteínas de la membrana plaquetaria; principalmente el complejo GPIIb/IIa y GPIb/IX; éstos se detectan entre 43 y 57% en trombocitopenia inmunitaria primaria y entre 18 y 50% de las formas crónicas. La resistencia a la administración de inmunoglobulina como tratamiento guarda relación con la existencia de GPIb/IX. Se observa disminución de la secreción de IL-10 en su participación imunopatológica que proviene de linfocitos B CD5+ y esta disminución puede ser favorecida con la administración de dexametasona. El grupo internacional para el estudio de la trombocitopenia inmunitaria primaria (ICIS siglas en inglés), fundado en 1997, realizó una revisión en 2011 y encontró criterios de clasificación discrepantes; concluyendo la dificultad para aplicar guías clínicas. Desde 2010 cayó en desuso el término púrpura trombocitopénica idiopática al conocerse la naturaleza inmunológica de la enfermedad, con lo que se establecieron las siglas TIP. La Sociedad Española de Hematología acepta las siglas PTI, pero más cercano a una costumbre en el lenguaje médico.2 En consenso, el grupo internacional de trabajo reunido en 2007 en Italia ya había adoptado esta postura,1 concluyendo, además, que el término púrpura era inadecuado porque algunos pacientes podían, incluso, no tener manifestaciones de sangrado y en este entorno se define como trombocitopenia inmunitaria primaria al descenso de plaquetas sin problemas o enfermedades justificantes, reconociéndolo como un diagnóstico de exclusión, y como trombocitopenia secundaria a la relacionada con otras afecciones, como enfermedades autoinmunitarias, como el lupus eritematoso sistémico, síndrome antifosfolipídico, infecciones virales y bacterianas documentadas, síndromes linfoproliferativos, inmunodeficiencias, medicamentos, incluidas vacunas, postrasplantados y postransfundidos.1 Con base en las nuevas guías se postuló según el tiempo de evolución de la siguiente manera: diagnóstico reciente cuando tiene tres meses o menos de evolución; persistente cuando es mayor de tres meses y menor de un año, y crónica cuando transcurrieron más de 12 meses del diagnóstico. Sigue siendo controvertido el término de crónica por la duración mayor a seis meses o mayor a 12 meses. La Asociación Italiana de Hematología y Oncología Pediátrica considera la forma crónica al recuento de plaquetas por debajo de lo normal durante más de seis meses, el grupo alemán lo considera con 12 meses, al igual que el grupo español; nosotros proponemos la posibilidad de agregar la clínica y la cuenta de plaquetas con conducta aberrante por más de seis meses, por lo menos para realizar la investigación de proceso inmunológico asociado. Se incluyen, además, criterios de respuesta; se considera remisión completa a la cuenta de plaquetas igual o superior a 100,000 plaquetas, remisión parcial a la cuenta de plaquetas entre 30,000 y 100,000, ausencia de respuesta cuando no hay modificaciones clínicas ni biológicas, respuesta transitoria a la cuenta de plaquetas inferior a 30,000 después de seis semanas de haber finalizado tratamiento con remisión completa previamente.2 Además, se incluye el concepto corticodependiente, que se refiere a pacientes con más de una recaída durante su primer año de tratamiento y con requerimientos de corticoesteroides para evitar manifestaciones de sangrado, incrementar cuenta de plaquetas o ambas situaciones. El término resistente es para los sujetos con falla o pérdida de respuesta después de esplenectomía o necesidad de tratamiento para sostener plaquetas > 30,000 según el consenso de 2016.3,4 Se considera resistencia cuando los pacientes no responden a esplenectomía y la severidad se vincula con la manifestación clínica de sangrados. Debido a la heterogeneidad de manifestación y que no necesariamente la cuenta de plaquetas marca la condición de síndrome hemorrágico, en forma individual, el hematólogo establece periodicidad del seguimiento. El punto de diferencia es la realización o no de aspirado de médula ósea. Nosotros hemos considerado riesgo/beneficio y debido a la incidencia de casos donde se puede escapar a un examen acucioso la existencia de otros datos clínicos, proponemos realizar aspirado de médula ósea en todo paciente pediátrico con un cuadro de síndrome hemorrágico concomitante con trombocitopenia en ausencia de proceso infeccioso activo asociado o no con otros factores, como medicamentos o vacunación, ante la posibilidad que se inicie tratamiento con esteroides y en casos de hemopatías malignas enmascarar el cuadro de base.2,5 Es un esfuerzo del hematólogo ayudar al claro diagnóstico de estos pacientes y se debe considerar que otras causas de trombocitopenia deberán definirse en diagnóstico de trombocitopenia inmunitaria, como es el caso de la inducida por medicación, que incluye vacunación o claros eventos infecciosos que cursan con otros datos hematológicos y de rápido alivio, como inducidos por medicamentos o de alivio relacionado con tratamiento dirigido, como el caso de procesos infecciosos. Para el diagnóstico se requieren pruebas de tendencia hemorrágica, como biometría hemática completa con revisión de frotis de sangre periférica, tiempo de protrombina, tiempo de tromboplastina parcial activado, tiempo de trombina y fibrinógeno, además de tiempo de sangrado de Ivy. Los tratamientos establecidos se consideran escalonados; los de primera línea de tratamiento incluyen los siguientes: El tratamiento con corticoesteroides tiene mecanismo de acción sobre la membrana vascular y acción sobre anticuerpos antiplaquetarios y sus uniones con la superficie de la plaqueta, como es la prednisona e incluyendo metilprednisolona y dexametasona.1.
Bruna Isabella Taboada-Mascarin
* Presentado en el LIX Congreso Nacional de Hematología, 25-29 de abril de 2018. Nuevo Vallarta, México. Hospital Universitario Dr. Ángel Leaño, Zapopan, Jalisco, México.
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