La pandemia de obesidad asociada a síndrome metabólico y diabetes tipo 2 impacta a nivel cardiovascular con la presencia de abundantes lipoproteínas ricas en triglicéridos (TG), bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) y bajos niveles de lipoproteínas de alta densidad (HDL) e incremento de lipoproteínas de baja densidad pequeñas y densas con gran capacidad aterogénica y una alta producción de productos de glicación avanzada que  favorecen la producción de macromoléculas proteicas modificadas alterando el comportamiento de células involucradas en la enfermedad arterial.

      La DM2 causa enfermedad microvascular que se expresa como retinopatía y nefropatía asociada a enfermedad macrovascular con ateroesclerosis avanzada que se expresa como enfermedad cardiovascular ateroesclerótica (ECVA).

Múltiples estudios muestran la estrecha relación entre DM2 y ECVA independientemente de otros factores de riesgo cardiovascular, el 52 % de las muertes en pacientes con DM2 se debe a ECVA y el 44% por la misma causa en los pacientes con DM1. Además, se ha demostrado

que los estados de prediabetes caracterizados por alteración de la glucosa en ayunas o alteración de la tolerancia a la glucosa, están asociados con la morbimortalidad por enfermedad cardiovascular.

      La ECVA asociada a DM2 se explica por el importante papel de la insulinorresistencia (IR) en su patogénesis. La IR está estrechamente relacionada con la obesidad que aumenta los niveles de ácidos grasos libres (FFAs) y especies reactivas de oxígeno (ROS) que contribuyen al desarrollo de enfermedad macrovascular. Además, la IR promueve un estado protrombótico que también tiene un importante papel en el desarrollo de la enfermedad microvascular en los pacientes con diabetes. En un entorno fisiológico, la insulina inhibe la

trombosis y aumenta la fibrinólisis, mientras que la insulinoresistencia crea un estado protrombótico. La falta de insulina también mejora la agregación plaquetaria lo que contribuye aún más al desarrollo de enfermedad cardiovascular. Los niveles aumentados de glucosa en sangre también contribuyen a la producción aumentada de ROS que asimismo activan la proteína quinasa C (PKC) intracelular promoviendo cambios inflamatorios y aterosclerosis.

Factores que contribuyen al aumento del riesgo cardiovascular en la DM2.

La DM2 aumenta el riesgo de enfermedad coronaria, en personas sin antecedentes de infarto agudo de miocardio (IAM) el riesgo de infarto es de 20.2% mientras que en no DM2 el riesgo es sólo del 3.5%, y en personas con antecedentes de IAM, el riesgo de padecer un nuevo evento a 7 años es del 45 % y de 18.8 % en no diabéticos, es por ello que la DM2 es considerada un factor de riesgo equivalente para cardiopatía coronaria y debe ser prevenido activamente.

      El estudio de casos y controles, INTERSTROKE, demostró un aumento del riesgo de accidente cerebro vascular (ACV) del 35% en personas que referían padecer DM2. Un metaanálisis de 102 estudios prospectivos, evidencia riesgo de 2.3 veces mayor de desarrollar un ACV hemorrágico comparado con personas sin diabetes. En cuanto al resultado del ACV en los pacientes con diabetes éste se presenta con mayor riesgo de muerte o dependencia funcional y mayor tiempo de internación, así como la recurrencia del mismo. También muestra un riesgo aumentado en la población con diabetes para ACV isquémico y accidentes isquémico transitorio, con un riesgo 2.1 veces mayor para ACV no fatal que en la población sin diabetes.

      La enfermedad arterial periférica (EAP), una complicación macrovascular frecuente en el paciente con DM2, se presenta con una tasa 2 veces mayor, definida por el índice tobillo-brazo < 0.9 y un riesgo 2.5 veces mayor de claudicación intermitente.

      Por último, es importante tener en cuenta la relación de la ECVA con la prediabetes, ya que el metabolismo alterado de la glucosa tiene un importante papel en la fisiopatología de la ateroesclerosis. El aumento de la glucemia es un factor de riesgo independiente para ECVA más allá del diagnóstico de diabetes, esto implica que la glucosa alterada en ayunas y la intolerancia a la glucosa o un nivel de hemoglobina glicosilada A1c entre 5.7 y 6.4 % en comparación con personas que no presentan disglucemia condiciona mayor riesgo como lo muestra el estudio HOPE y el DECODE.

Conclusiones 

     La diabetes y la prediabetes predisponen al desarrollo de complicaciones macrovasculares a través de complejas vías moleculares que implican a la insulinorresitencia y la hiperglucemia.

     Aun teniendo en cuenta que el solo control glucémico no reduce la mortalidad y los eventos cardiovasculares, la modificación del estilo de vida sumado a la disminución de la glucemia y el abordaje de otros factores de riesgo cardiovascular presentes beneficiarán a los pacientes con disglucemia, diabetes y prediabetes.

     La disponibilidad de nuevos agentes terapéuticos con impacto positivo cardiovascular como los arGLP-1 y los iSGLT-2 permiten disminuir la mortalidad sin aumento del riesgo de hipoglucemia.

Referencias:

Dou Huang, Marwan Refaat, Kamel Mohammedi, Amin Jayyousi, Jassim Al Suwaidi, Charbel Abi Khalil, "Macrovascular Complications in Patients with Diabetes and Prediabetes", BioMed Research International, vol. 2017, Article ID 7839101, 9 pages, 2017. https://doi.org/10.1155/2017/7839101