A pesar de los avances en el tratamiento de la diabetes, la proporción de pacientes que alcanza los objetivos recomendados de control metabólico permanece subóptima [1]. Solo 30% de los pacientes con Diabetes tipo 2 (DM2) que utilizan insulina basal, alcanzan una HbA1c menor de 7%.

     En personas con DM2 y HbA1c elevada predomina la hiperglucemia en ayunas. Cuando la HbA1c se acerca a 7-8% la que más contribuye es la hiperglucemia posprandial por lo cual, si el paciente está tratado con insulina, incrementar en este último caso la insulina basal, tiene mínimo efecto para mejorar el control metabólico^1.

¿Cómo iniciamos la intensificación con insulina?

     La asociación Americana de Diabetes (ADA) a través de los estándares de tratamiento en diabetes 2022², al igual que el reporte de consenso de la ADA- EASD (European Association of the study of diabetes) 2022³ recomiendan considerar la combinación de terapia inyectable para optimizar la hiperglucemia posprandial, cuando la dosis de insulina basal es mayor a 0.5 u/kg/d, si la HbA1c permanece por arriba del objetivo.

Estrategias farmacológicas para la intensificación del tratamiento con insulina en DM2:

Tipos de insulinas prandiales disponibles en Argentina:

• Insulina cristalina (regular)
• Insulinas rápidas: aspártica, lispro en su concentración de 100 unidades y 200 unidades por ml, glulisina.
• Insulina aspártica de acción rápida.
• Insulinas pre-mezclas: aspartica protamina 70/30, lispro protamina 50/50 y 25/75.

Pautas de inicio y progresión de la insulina prandial^1,2,3:

Inicio

• Iniciar con la comida principal del día.
• Las guías ADA 2022² recomiendan iniciar con una dosis de 4 unidades o 10% de la dosis basal en la comida principal o en la comida con mayor excursión glucémica postprandial, con una glucemia posprandial (GPP) objetivo a las 2 hs menor de 180 mg/dL.
• Las Guías de la American Association of Clinical Endocrinology 2020³ recomiendan iniciar con una dosis de 5 unidades o 10% de la dosis basal antes de la comida principal, con glucemia a las 2 hs posprandial objetivo menor de 140 mg/dL.
• La titulación se basa en los monitoreos de glucemia y la HbA1c.
• El régimen de insulina prandial puede ser intensificado basándose en las necesidades individuales.
• Si la HbA1c es menor a 8% se deberá considerar reducir la basal 4 unidades/día o un 10% de la dosis basal actual.

 Titulación^2,4

• De ser necesario, incrementar la dosis en 1-2 unidades o 10-15% 2 veces por semana².
• Si se presenta hipoglucemia luego de buscar la causa, reducir la dosis un 10-15%.
• Si la HbA1c persiste fuera de objetivo, agregar 2 y de ser necesario 3 inyecciones adicionales de insulina prandial.
• Si la HbA1c permanece fuera de rango, la titulación podrá continuar de varias maneras²:

1. Proceder a considerar un régimen con insulinas pre-mezcladas dos veces al día y titular en base a las necesidades individuales.
2. Ajuste separado de insulina NPH y cristalin/rápida: NPH = 80% de la dosis total actual, 2/3 antes del desayuno y 1/3 antes de la cena, agregando 4 unidades de insulina cristalina/rápida o un 10% de la dosis reducida de NPH a cada inyección.
3. Pasar a un régimen basal/bolo completo.

 Resumen

Referencias:

1. Kowart K. Overbasalization: addressing hesitancy in treatment intensification beyond basal insulin. Clin Diabetes 2020;38:304–310.
2. 2. Pharmacologic Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2022 Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1):S125–S143 | https://doi.org/10.2337/dc22-S009.
3. Management of Hyperglycemia in Type 2 Diabetes, 2022. A Consensus Report by the American Diabetes Association (ADA) and the European Association for the Study of Diabetes (EASD) https://doi.org/10.2337/dci22-0034.
4. AACE CONSENSUS STATEMENT. Diabetes Management Algorithm, Endocr Pract. 2020;26(No. 1) :107-139. doi: 10.4158/CS-2019-0472.

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