Es ampliamente reconocido que tanto la diabetes tipo 1 (DM1) como la diabetes tipo 2 (DM2) incrementan el riesgo de desarrollar complicaciones cardiovasculares ateroscleróticas.1 Así mismo, por cada disminución de un 1% en los niveles de hemoglobina glicosilada (HbA1c) se estima una reducción del 21% en las muertes relacionadas a la diabetes y una disminución del 14% en la tasa de infarto de miocardio.2 A su vez, la incidencia de enfermedad aterosclerótica no cardíaca (en especial el accidente cerebrovascular (ACV) y la enfermedad arterial periférica) tiene también una estrecha relación con el control glucémico (observándose una reducción del 12% en la incidencia de ACV por cada disminución del 1% en la HbA1c).2 

La diabetes constituye un factor de riesgo independiente para ACV, con una incidencia entre 2.5 y 3.5 veces mayor en las personas con diabetes, siendo la principal causa de muerte en estos pacientes luego de la enfermedad coronaria.3 La diabetes se asocia a un incremento en el riesgo tanto de ACV hemorrágico como isquémico,4 y se estima que 1 de cada 3 pacientes con ACV tiene diabetes.5 El control glucémico inadecuado aumenta las probabilidades de muerte por ACV: por cada 1% de incremento en la HbA1c, la posibilidad de muerte por esta causa es 1.37 veces más alta.6 

Mientras que el control de la presión arterial7 y el uso de estatinas8 ocupan un lugar clave en la reducción del riesgo, en los últimos años han surgido evidencias que indican que el uso de ciertos agentes para el tratamiento de la diabetes presentaría ventajas en términos de prevención de complicaciones como el ACV. En el estudio SUSTAIN 6 (Semaglutide Unabated Sustainability in Treatment of Type 2 Diabetes), la administración semanal de semaglutida 0,5 o 1,0 mg se asoció a una disminución del riesgo de ACV no fatal con respecto a placebo del 39% (HR: 0.61, IC del 95%:0.38-0.99; P = 0.04) (Figura 1).9 

Figura 1: Principales resultados cardiovasculares del estudio SUSTAIN 6.

                Más allá de los beneficios comprobados para el punto final primario compuesto por eventos cardiovasculares mayores (MACE, muerte por todas las causas, infarto de miocardio no fatal y accidente cerebrovascular no fatal), con recuadro rojo se resaltan otros beneficios de semaglutida como la disminución del riesgo de accidente cerebrovascular no fatal y la necesidad de revascularización. Adaptado de Marso et al.⁹  

Otra complicación no cardíaca de la diabetes es la enfermedad arterial periférica. En efecto, 1 de cada 3 pacientes hospitalizados debido a enfermedad arterial periférica tiene diabetes¹⁰ , siendo ésta y el tabaquismo los principales factores de riesgo para el desarrollo de esta enfermedad, con un Odds ratio de 2,72 y 1,88, respectivamente.¹¹ Tal como sucede con el riesgo de ACV, existe fuerte evidencia que indica que la mejoría del control glucémico se asocia a una disminución de las probabilidades de amputación.¹² Sin embargo, la evidencia en relación al impacto de los fármacos antihiperglucemiantes sobre el riesgo de amputación es hasta el momento limitada. Por un lado, mientras que en el CANVAS se evidenció que el uso de canagliflozina se asociaría a un incremento del riesgo de amputación con respecto a placebo (HR: 1.97; IC del 95%: 1.41-2.75), este efecto adverso no se observó con otros inhibidores de SGLT2.¹³ Por su parte, los agonistas del receptor de GLP-1 no afectarían negativamente el riesgo de enfermedad arterial periférica, sino que, por el contrario, existen evidencias que indican un efecto protector. Específicamente, mientras que en el estudio LEADER se observó una reducción del riesgo de amputaciones con liraglutida,¹⁴ semaglutida se asoció a una disminución del riesgo de revascularización periférica (Figura 1).⁹   

Conclusión:

La evaluación de la enfermedad aterosclerótica no cardíaca, y el riesgo de desarrollarla, constituyen aspectos a tener en cuenta al momento de definir una terapéutica en los pacientes con diabetes.¹⁵

Referencias:

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2. Stratton IM, Adler AI, Neil HA, et al. Association of glycaemia with macrovascular and microvascular complications of type 2 diabetes (UKPDS 35): prospective observational study. BMJ. 2000;321(7258):405-412. doi:10.1136/bmj.321.7258.405
3. Einarson TR, Acs A, Ludwig C, Panton UH. Prevalence of cardiovascular disease in type 2 diabetes: a systematic literature review of scientific evidence from across the world in 2007-2017. Cardiovasc Diabetol. 2018;17(1):83. doi:10.1186/s12933-018-0728-6
4. Chen R, Ovbiagele B, Feng W. Diabetes and stroke: epidemiology, pathophysiology, pharmaceuticals and outcomes. Am J Med Sci. 2016;351(4):380-386. doi:10.1016/j.amjms.2016.01.011
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9. Marso S, Bain S, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in patients with type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375(19):1834-1844. doi:10.1056/nejmoa1607141
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