CPD
Objetivos renales en el tratamiento de los pacientes
con diabetes tipo 2 (DM2)
Autor: Comité Editorial NetMD
Released: 01/11/2022 Valido hasta: 31/12/2023
La ERC (enfermedad renal crónica) es una complicación frecuente de la DM2, y conlleva una
carga de enfermedad significativa. Sabemos que, en la actualidad, las alteraciones
cardiovasculares, renales y metabólicas están íntimamente interconectadas, y que esta interacción
entre sistemas afecta a más de un billón de personas en todo el mundo.¹,²
Estudios demostraron que alrededor de 1 de cada 3 adultos con diabetes han sido diagnosticados
con ERC.3 Conocemos, además, que la enfermedad CV es la principal causa de mortalidad en
pacientes con DM2,4 y que son justamente los eventos cardiovasculares, los que representan el 40-
50% de las muertes en pacientes con ERC avanzada o ERC terminal (comparado al 26% en
controles con función renal normal).⁵
En este contexto, resulta evidente la necesidad de tratar a los pacientes con DM2 y ERC con una
estrategia integral, que permita reducir los riesgos de progresión de la enfermedad renal y de la
enfermedad cardiovascular. Si bien el abordaje de la nefropatía diabética ha experimentado
importantes avances en los últimos años, el riesgo de desarrollar complicaciones renales continúa
siendo alto. De allí nace la necesidad de ampliar las herramientas actualmente disponibles.⁶
Además de sus reconocidos efectos cardioprotectores, se ha observado que los agonistas del GLP-
1 son capaces de prevenir la progresión de la microalbuminuria y, posiblemente, atenuar la
disminución de la tasa de filtrado glomerular.6 Específicamente, en los principales estudios de
objetivos finales cardiovasculares con estos agentes se demostró que, al mismo tiempo que se
produjeron reducciones significativas en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares
mayores, existen también beneficios renales. Los resultados renales pueden explicarse por los
efectos indirectos (como el mejor control glucémico y de la presión arterial, o del peso) y directos
(como por ejemplo los efectos antiinflamatorios o la reducción del estrés oxidativo, entre otros) de
los agonistas del receptor de GLP-1.⁷
carga de enfermedad significativa. Sabemos que, en la actualidad, las alteraciones
cardiovasculares, renales y metabólicas están íntimamente interconectadas, y que esta interacción
entre sistemas afecta a más de un billón de personas en todo el mundo.¹,²
Estudios demostraron que alrededor de 1 de cada 3 adultos con diabetes han sido diagnosticados
con ERC.3 Conocemos, además, que la enfermedad CV es la principal causa de mortalidad en
pacientes con DM2,4 y que son justamente los eventos cardiovasculares, los que representan el 40-
50% de las muertes en pacientes con ERC avanzada o ERC terminal (comparado al 26% en
controles con función renal normal).⁵
En este contexto, resulta evidente la necesidad de tratar a los pacientes con DM2 y ERC con una
estrategia integral, que permita reducir los riesgos de progresión de la enfermedad renal y de la
enfermedad cardiovascular. Si bien el abordaje de la nefropatía diabética ha experimentado
importantes avances en los últimos años, el riesgo de desarrollar complicaciones renales continúa
siendo alto. De allí nace la necesidad de ampliar las herramientas actualmente disponibles.⁶
Además de sus reconocidos efectos cardioprotectores, se ha observado que los agonistas del GLP-
1 son capaces de prevenir la progresión de la microalbuminuria y, posiblemente, atenuar la
disminución de la tasa de filtrado glomerular.6 Específicamente, en los principales estudios de
objetivos finales cardiovasculares con estos agentes se demostró que, al mismo tiempo que se
produjeron reducciones significativas en el riesgo de desarrollar eventos cardiovasculares
mayores, existen también beneficios renales. Los resultados renales pueden explicarse por los
efectos indirectos (como el mejor control glucémico y de la presión arterial, o del peso) y directos
(como por ejemplo los efectos antiinflamatorios o la reducción del estrés oxidativo, entre otros) de
los agonistas del receptor de GLP-1.⁷
En el estudio SUSTAIN 6 (Semaglutide and Cardiovascular Outcomes in Patients with Type 2
Diabetes)8, se evidenció una reducción estadísticamente significativa del 36% del riesgo de
nefropatía (Figura 1.) con semaglutida, en comparación con placebo. En este estudio, la nueva
aparición de nefropatía o su empeoramiento* fue un criterio de valoración compuesto secundario,
adjudicado. Los sujetos tratados con semaglutida tenían un riesgo menor de nefropatía nueva o de
empeoramiento en comparación con los sujetos con placebo y este beneficio observado se debió
en gran medida a una reducción de la aparición de macroalbuminuria persistente. El HR (Hazard
Ratio) estimado para el tiempo transcurrido hasta el primer resultado de nefropatía compuesta
confirmada por un comité independiente de adjudicación de eventos, fue 0,64 [IC del 95%: 0,46;
0,88] (p = 0,005).
nefropatía (Figura 1.) con semaglutida, en comparación con placebo. En este estudio, la nueva
aparición de nefropatía o su empeoramiento* fue un criterio de valoración compuesto secundario,
adjudicado. Los sujetos tratados con semaglutida tenían un riesgo menor de nefropatía nueva o de
empeoramiento en comparación con los sujetos con placebo y este beneficio observado se debió
en gran medida a una reducción de la aparición de macroalbuminuria persistente. El HR (Hazard
Ratio) estimado para el tiempo transcurrido hasta el primer resultado de nefropatía compuesta
confirmada por un comité independiente de adjudicación de eventos, fue 0,64 [IC del 95%: 0,46;
0,88] (p = 0,005).
Figura 1. Gráfico extraído del estudio SUSTAIN 68 que representa la reducción estadísticamente
significativa del 36% del riesgo de nefropatía con semaglutida.
*Resultado renal compuesto adjudicado y evaluado como parte de un criterio de valoración
microvascular secundario preespecificado, que incluyó eventos de nefropatía. Resultado renal
compuesto definido como: macroalbuminaria de nueva aparición o duplicación del nivel de
creatinina sérica y una TFGe menor o igual a 45ml/min/1.72 m2 o necesidad de terapia de
reemplazo renal continuo o muerte por enfermedad renal.
Por otro lado, en el estudio LEADER (Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2
Diabetes)⁹, se evidenció una disminución del 22% de presentar complicaciones/eventos renales
con liraglutida, en comparación con placebo. En este caso, también traccionado por la reducción
a expensas de la macroalbuminuria. En un trabajo que analizó de forma conjunta 10 ambos
ensayos, se observó en la población total estudiada, que la albuminuria (medida por UACR,
cociente de albúmina-creatinina en orina) disminuyó un 9% para el grupo de
semaglutida/liraglutida y aumentó un 20% para el grupo de placebo, lo que corresponde a una
reducción relativa estimada de 24% de la UACR para el grupo de semaglutida/liraglutida, en
comparación con el grupo de placebo. Para cada ensayo individualmente, la reducción relativa de
UACR para semaglutida en comparación con placebo fue del 26% (para ambos brazos de
tratamientos agrupados) y del 23% con liraglutida. Adicionalmente, en el estudio REWIND
(Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes) 10,11 se observó que la incidencia del criterio
combinado exploratorio renal (aparición de macroalbuminuria [RAC > 33.9 mg/dl], reducción
sostenida de la tasa de filtrado glomerular (TFGe) ≥ 30% o necesidad de terapia de reemplazo
renal) fue 15% menor en la rama dulaglutida (HR: 0.85; IC95%: 0.77-0.93; p = 0.0004), después
de una mediana de seguimiento de 5.4 años. Al igual que en los estudios previos, el efecto fue más
acentuado para la macroalbuminuria (HR: 0.77; IC95%: 0.68-0.87; p < 0.0001) (Tabla 1).
Los arGLP-1 han demostrado en estos ensayos clínicos un beneficio uniforme en la reducción de
la albuminuria en pacientes con DM2 (Figura 2).
microvascular secundario preespecificado, que incluyó eventos de nefropatía. Resultado renal
compuesto definido como: macroalbuminaria de nueva aparición o duplicación del nivel de
creatinina sérica y una TFGe menor o igual a 45ml/min/1.72 m2 o necesidad de terapia de
reemplazo renal continuo o muerte por enfermedad renal.
Por otro lado, en el estudio LEADER (Liraglutide and Cardiovascular Outcomes in Type 2
Diabetes)⁹, se evidenció una disminución del 22% de presentar complicaciones/eventos renales
con liraglutida, en comparación con placebo. En este caso, también traccionado por la reducción
a expensas de la macroalbuminuria. En un trabajo que analizó de forma conjunta 10 ambos
ensayos, se observó en la población total estudiada, que la albuminuria (medida por UACR,
cociente de albúmina-creatinina en orina) disminuyó un 9% para el grupo de
semaglutida/liraglutida y aumentó un 20% para el grupo de placebo, lo que corresponde a una
reducción relativa estimada de 24% de la UACR para el grupo de semaglutida/liraglutida, en
comparación con el grupo de placebo. Para cada ensayo individualmente, la reducción relativa de
UACR para semaglutida en comparación con placebo fue del 26% (para ambos brazos de
tratamientos agrupados) y del 23% con liraglutida. Adicionalmente, en el estudio REWIND
(Dulaglutide and renal outcomes in type 2 diabetes) 10,11 se observó que la incidencia del criterio
combinado exploratorio renal (aparición de macroalbuminuria [RAC > 33.9 mg/dl], reducción
sostenida de la tasa de filtrado glomerular (TFGe) ≥ 30% o necesidad de terapia de reemplazo
renal) fue 15% menor en la rama dulaglutida (HR: 0.85; IC95%: 0.77-0.93; p = 0.0004), después
de una mediana de seguimiento de 5.4 años. Al igual que en los estudios previos, el efecto fue más
acentuado para la macroalbuminuria (HR: 0.77; IC95%: 0.68-0.87; p < 0.0001) (Tabla 1).
Los arGLP-1 han demostrado en estos ensayos clínicos un beneficio uniforme en la reducción de
la albuminuria en pacientes con DM2 (Figura 2).
Figura 2. Gráfico que representa el UACR (cociente de albúmina-creatinina en orina) en el tiempo
en los estudios SUSTAIN 6⁸ y LEADER⁹ y el análisis pooleado de ambos10. El cociente de tratamiento estimado se calcula para cada grupo de tratamiento activo frente al grupo de placebo respectivo. IC, intervalo de confianza; ETR, cociente de tratamiento estimado; N, cantidad de pacientes; UACR, cociente de albúmina-creatinina en orina. Adaptado de Shaman AM et al. Circulación. 2021; 145(8):575-585.
Tabla 1.– Estudios de seguridad cardiovascular y resultados renales de los AR-GLP-1 disponibles.
Adaptado de Alicia Elbert et al. MEDICINA (Buenos Aires) 2022; 82: 576-590 ¹³
Si bien más estudios se encuentran en camino, las evidencias actuales indican que los análogos
del GLP-1 son una valiosa herramienta terapéutica en pacientes con DM2 y enfermedad renal. Es
por ello que las principales guías de tratamiento recomiendan su uso en pacientes con DM2 y
alto riesgo cardiovascular y/o enfermedad renal crónica, solos o en combinación con inhibidores
de SGLT-2.¹⁴
Adaptado de Alicia Elbert et al. MEDICINA (Buenos Aires) 2022; 82: 576-590 ¹³
Si bien más estudios se encuentran en camino, las evidencias actuales indican que los análogos
del GLP-1 son una valiosa herramienta terapéutica en pacientes con DM2 y enfermedad renal. Es
por ello que las principales guías de tratamiento recomiendan su uso en pacientes con DM2 y
alto riesgo cardiovascular y/o enfermedad renal crónica, solos o en combinación con inhibidores
de SGLT-2.¹⁴
Referencias:
1. Einarson TR et al. Cardiovasc Diabetol 2018; 17(1):83;
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th edn. 2019.
3. Murphy D et al. Ann Intern Med 2016; 165(7):473-481;
4. American Diabetes Association. Diabetes Care 2020; 43(S1):S1-S212
5. Jankowski J et al. Circulation. 2021; 143:1157-1172
6. Mosenzon O, Schechter M, Leibowitz G. Kidney Outcomes With Glucagon-Like
Peptide-1 Receptor Agonists in Patients With Type 2 Diabetes. Adv Chronic Kidney Dis.
2021;28(4):347-36
7. Muskiet MHA et al. Nat Rev Nephrol 2017;13:605–628
8. Marso SP, Bain SC, Consoli A, et al. Semaglutide and cardiovascular outcomes in
patients with type 2 diabetes. N Engl J Med 2016;375:1834–44.
9. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide and cardiovascular
outcomes in type 2 diabetes. N Engl J Med. 2016;375:311-322.
10. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al; REWIND Investigators. Dulaglutide
and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised
placebo-controlled trial. Lancet 2019; 394: 121-30.
11. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al; REWIND Investigators. Dulaglutide
and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND
randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):131-138. doi:
10.1016/S0140-6736(19)31150-X. Epub 2019 Jun 9. PMID: 31189509.
12. Shaman A et al. Circulation. 2022;145:575–585. DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055459
13. Alicia Elbert, Carlos Castellaro, Leon Litwak. Felipe Inserra, Alfredo Wassermann,
Isaac Sinay. Efectos renales de los agonistas GLP-1 en la diabetes tipo 2. MEDICINA
(Buenos Aires) 2022; 82: 576-590
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Pharmacologic
Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2022.
Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1): S125–S143.
2. International Diabetes Federation. IDF Diabetes Atlas. 9th edn. 2019.
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Peptide-1 Receptor Agonists in Patients With Type 2 Diabetes. Adv Chronic Kidney Dis.
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and cardiovascular outcomes in type 2 diabetes (REWIND): a double-blind, randomised
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11. Gerstein HC, Colhoun HM, Dagenais GR, et al; REWIND Investigators. Dulaglutide
and renal outcomes in type 2 diabetes: an exploratory analysis of the REWIND
randomised, placebo-controlled trial. Lancet. 2019 Jul 13;394(10193):131-138. doi:
10.1016/S0140-6736(19)31150-X. Epub 2019 Jun 9. PMID: 31189509.
12. Shaman A et al. Circulation. 2022;145:575–585. DOI:
10.1161/CIRCULATIONAHA.121.055459
13. Alicia Elbert, Carlos Castellaro, Leon Litwak. Felipe Inserra, Alfredo Wassermann,
Isaac Sinay. Efectos renales de los agonistas GLP-1 en la diabetes tipo 2. MEDICINA
(Buenos Aires) 2022; 82: 576-590
14. American Diabetes Association Professional Practice Committee. Pharmacologic
Approaches to Glycemic Treatment: Standards of Medical Care in Diabetes—2022.
Diabetes Care 2022;45(Suppl. 1): S125–S143.
Disclaimer
Código de aprobación: AR23NNM00117
Material desarrollado con fines de educación Médica continua.
Material exclusivo para profesionales de la salud.
La información aquí presentada es opinión del ponente.
NetMD Education © 2023
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