Resumen
En la implantación de electrodos cerebrales profundos el gran reto del cirujano es la más precisa implantación de electrodos en el lugar seleccionado, presentamos el análisis de la técnica quirúrgica estándar internacional y análisis de una cohorte de pacientes implantados en términos de precisión lograda en un estudio observacional descriptivo retrospectivo de doce pacientes, se analizó la precisión en implantación de electrodos con la técnica quirúrgica estándar internacional, comparando la posición de los electrodos en el post operatorio inmediato con la posición de los electrodos planeada antes del procedimiento quirúrgico. El estudio incluye doce pacientes con Enfermedad de Parkinson (9), distonía cervical (1), síndrome tardío (1) y Enfermedad de Gilles de la Tourette (1), implantados con técnica quirúrgica estándar internacional. Todos los pacientes fueron implantados bilateralmente, para un total de 24 electrodos implantados. En la medición de la distancia entre el blanco quirúrgico planeado en el preoperatorio y la localización final del electrodo, encontramos una distancia promedio de 0.89 milímetros, con un rango entre 0 y 2.5 milímetros. Encontramos que la implantación de electrodos cerebrales por estereotaxia, imágenes, software y microregistro, en paciente despierto, con micro y macro estimulación, es un procedimiento preciso y seguro con diferencia promedio 0,89 milímetros.
Introducción
La Enfermedad de Parkinson, el Temblor Esencial, varias clases de distonías y otros trastornos funcionales del movimiento, en estadíos avanzados y cuando se tornan refractarios al mejor manejo médico disponible, con deterioro severo de la calidad de vida y la funcionalidad de los pacientes, han sido susceptibles de ser manejados con cirugía (Medical Advisory Secretariat, 2005). El conocimiento de la existencia de una disfunción en la fisiología normal de los ganglios basales y el sistema tálamo cortical en estas enfermedades, permitió en la segunda mitad del siglo pasado la realización de cirugías ablativas en las que la destrucción parcial por radiofrecuencia de algunas estructuras del circuito motor ganglio-basal o del circuito motor tálamo-cortical pro-ducía mejoría significativa de los síntomas, con mejoría también de la calidad de vida y funcionalidad de los pacientes. Para la década de los noventa del siglo pasado, la cirugía para movimientos anormales dio un salto técnico y tecnológico con el advenimiento de una nueva técnica quirúrgica llamada estimulación cerebral profunda (ECP), en la cual en vez de lesionar estructuras profundas de los circuitos motores, se realiza una implantación en ellas de electrodos cerebrales profundos, los cuales se conectan a través de extensiones subcutáneas a un generador de pulso interno cargado de energía, implantado como un marcapaso cardiaco en un bolsillo torácico, capaz de generar impulsos eléctricos que se conducen hasta las estructuras cerebrales profundas de los circuitos motores encefálicos, produciéndose una modulación de la forma de disparo neuronal del paciente enfermo, modulación que se traduce en una mejoría de los síntomas motores de la enfermedad (Itakura, 2014). Esta técnica revolucionó el mundo de la neurocirugía funcional, pues permitió por primera vez modular segura y continuamente el funcionamiento electrofisiológico de los circuitos cerebrales gracias a un marcapaso cerebral, en pro de mejores resultados clínicos en el control de síntomas de enfermedades anteriormente sin más esperanzas de tratamiento en casos severamente refractarios. La estimulación cerebral profunda permitió además de mejorar los resultados de la cirugía ablativa, disminuir los riesgos de lesión accidental de otras estructuras motoras adyacentes al sitio de la lesión por radiofrecuencia, disminuyendo por ende la morbilidad perioperatoria, y mejorando la seguridad del procedimiento. Además de ello, esta nueva técnica quirúrgica permitió mantener por más tiempo el efecto positivo del control de los síntomas de la enfermedad operada. En la actualidad y teniendo en cuenta las guías de práctica clínica basadas en la evidencia, para mejorar los síntomas de la Enfermedad de Parkinson los blancos quirúrgicos preferidos por su efectividad y seguridad para ser implantados con electrodos cerebrales profundos son el Núcleo Subtalámico y el Globo Pálido Interno (Mao et al., 2019), para mejorar el Temblor Esencial el Núcleo Ventral Intermedio del Tálamo (Holslag et al., 2018) y para las distonías de nuevo el Globo Pálido Interno (Tolleson et al., 2015), sin embargo la definición del blanco quirúrgico puede cambiar entre centros quirúrgicos y centros universitarios y académicos. Lo interesante es que estas estructuras anatómicas están localizadas en lo profundo del encéfalo, rodeadas de otras estructuras neurales y vasculares de vital importancia para el funcionamiento cerebral, y su tamaño oscila entre los 3 y los 5 milímetros. Por todo lo anterior, la cirugía para implantación de electrodos cerebrales es un procedimiento que se realiza utilizando imágenes cerebrales de última generación, un sistema guía para el posicionamiento conocido como marco de estereotaxia (aditamento que permite llegar a cualquier parte del encéfalo con precisión sub-milimétrica), un software para planeación de las coordenadas de los blancos quirúrgicos, un micro-registro de la actividad eléctrica cerebral in vivo para mapear electrofisiológicamente los sitios anatómicos seleccionados y pruebas neurológicas intra operatorias (Itakura, 2014). Desde el punto de vista neuroquirúrgico, el gran reto del cirujano en este procedimiento es la más precisa implantación de los electrodos cerebrales en el lugar seleccionado, utilizando para ello la tecnología disponible y la mejor técnica quirúrgica, puesto que una diferencia de más de dos milímetros entre el lugar de implantación planeado y el sitio final de localización de él o los electrodos cerebrales profundos (Li et al., 2016), determina una probabilidad importante de falla en los efectos deseados en términos de pobre control de síntomas. Presentamos a continuación el análisis de la técnica quirúrgica estándar inter-nacional para la implantación de electrodos cerebrales profundos, y el análisis de una cohorte de pacientes implantados en términos de la precisión lograda en la localización final de los electrodos, factor fundamental para obtener con este procedimiento los mejores resultados clínicos post operatorios.
Oscar Andrés Escobar Vidarte 1Javier Orozco Mera 1Jorge Alberto Ordóñez Castillo 1
Ordóñez Castillo, J. A. (Jorge Alberto): Neurocirujano, Especialista en Cirugía Funcional y de epilepsia.
Universidad del Valle, Cali, Colombia.
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https://revistabme.eia.edu.co/index.php/reveia/article/view/1480/1435
