Resumen
La esclerosis múltiple (EM) es la más frecuente de las enfermedades desmielinizantes del sistema nervioso central. Se trata de una patología compleja, con mecanismos fisiopatológicos aún no elucidados completamente y una presentación clínica variada. Es una entidad crónica, de alto costo para el sistema de salud, y usualmente se asocia a una importante discapacidad en los pacientes afectados. No existe una cura para la EM, sin embargo, se cuenta con más de 13 terapias modificadoras de la enfermedad que actúan en distintas dianas terapéuticas, enlentecen la progresión y mejoran el pronóstico. El objetivo de este escrito es presentar una actualización de EM, a través de 16 preguntas y temas controversiales. Estos 16 puntos responden a dudas puntuales y actuales, son presentados, analizados y, en los casos en los que la evidencia lo permite, se plantean recomendaciones. Las preguntas abordadas incluyen temas como diagnóstico, tratamiento, uso de nuevas tecnologías y manejo de los efectos adversos. Este escrito está destinado a neurólogos, médicos generales, residentes de neurología y cualquier profesional interesado en las enfermedades desmielinizantes.
INTRODUCCIÓN
La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante del sistema nervioso central (SNC) cuya fisiopatología está determinada por factores genéticos y ambientales (1-4). En Bogotá, la prevalencia se ha estimado en 4,4/100.000 habitantes (5). A pesar de que se han logrado avances importantes en su diagnóstico y manejo, algunos aspectos continúan siendo controversiales y requieren de un análisis cuidadoso de la evidencia, para no impactar de forma negativa la salud de los pacientes y la sostenibilidad de los sistemas de salud. En esta revisión de la literatura, se abordan algunos de los interrogantes más importantes en EM y se expone la evidencia que existe para responderlos.
- ¿QUÉ ES LA EM AGRESIVA?
No existe una definición aceptada universalmente para la EM agresiva, entre 4 y 14% de pacientes podrían tenerla (6,7). Se ha propuesto que se defina como una forma de recaída-remisión (RR) con una o más de las siguientes características (6,8): 1. Puntaje en la escala EDSS de 4,0 en los primeros cinco años desde el inicio. 2. Pobre respuesta a al menos un año completo de terapia con una o más terapias modificadoras de la enfermedad (TME). 3. Enfermedad progresiva con al menos un año con TME consistente en: a. Dos o más recaídas incapacitantes con resolución incompleta. b. Dos o más resonancias magnéticas (RM) que muestren nuevas lesiones o aumento del tamaño de lesiones en T2, o lesiones que realcen con el medio de contraste. La EM maligna se ha definido como una “enfermedad con un curso rápidamente progresivo, que lleva a discapacidad significativa en múltiples sistemas neurológicos o muerte en un período relativamente corto luego del inicio de la enfermedad” (6,9). Debe diferenciarse de la EM agresiva por su deterioro y progresión rápidos desde el inicio (6). Los tratamientos iniciales utilizados para el manejo de la EM agresiva han sido mitoxantrona, cladribina, alemtuzumab y ciclofosfamida (6,8,10-12). Como alternativa en los casos refractarios, se ha propuesto el trasplante autólogo de médula ósea (TMO). No hay evidencia suficiente para establecer su eficacia y seguridad y hasta el momento es una terapia experimental, la mayoría de su evidencia proviene de estudios de cohortes y ensayos clínicos fase II (13-15). Los riesgos del TMO incluyen reactivación del virus varicelazóster (VVZ), citomegalovirus y virus de Epstein-Barr (16), fatiga (14) y disfunción sexual (17,18). En la figura 1 se muestra el algoritmo de tratamiento de la EM agresiva.
Jaime Toro G., MD, FAAN, FACP (1-4), Jorge Patiño, MD (1,3,4), Saúl Reyes, MD (4), Juan Sebastián Rivera, MD (3,4), Jorge Ríos MD, (3,4), Daniel Noriega, MD (1,3,4)
(1) Departamento de Neurología, Hospital Universitario - Fundación Santa Fe de Bogotá, Bogotá.
(2) Facultad de Medicina, Universidad El Bosque, Bogotá, Colombia.
(3) Facultad de Medicina, Universidad de Los Andes, Bogotá, Colombia.
(4) Grupo de Investigación en Esclerosis Múltiple y Otros Trastornos Neurológicos, Fundación Santa Fe de Bogotá
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