RESUMEN

Las ascitis quilosa (AQ) es una entidad poco común producida por el acúmulo de linfa en la cavidad peritoneal. Su incidencia se describe en aumento progresivo, asociándose a una mortalidad de 40-70%. Se incluyeron 3 pacientes con diagnóstico de AQ evaluados en la visita de asistencia nutricional del Hospital Clínico de la Universidad Católica (UC) durante el año 2019.

Caso 1: Paciente mujer de 47 años, consulta por dolor abdominal agudo realizándose apendicectomía. Estudio de líquido peritoneal con triglicéridos (TG) de 1.362 mg/dL. Inicia Nutrición Parenteral Total (NPTC) progresando luego a régimen oral. Estudio no revela lesiones de vasos linfáticos ni otras causas.

Caso 2: Paciente varón de 68 años con cirrosis por alcohol, Child Pugh B. Ingresa por disnea y ascitis refractaria. Estudio de líquido ascítico y pleural, con TG de 439 mg/dL y 592 mg/dL respectivamente. Se manejó con toracocentesis y paracentesis evacuadoras, tratamiento con régimen hipograso y aporte de triglicéridos de cadena media (MCT) vía oral. Evolución tórpida requiriendo apoyo con NPTC, realizándose drenajes sucesivos, por lo que se instala TIPS.

Caso 3: Paciente mujer de 63 años consulta por dolor hipogástrico con masa palpable subcostal derecha. Estudio confirma masa pancreática por lo que se realiza Whipple. Reingresa por náuseas y vómitos profusos, evidenciándose líquido ascítico con TG de 251 mg/dl. Se inicia NPTC, escasos débitos del drenaje iniciándose realimentación progresiva por vía oral. El análisis del líquido tras la paracentesis establece el diagnóstico de AQ pues la clínica es inespecífica.

Las principales complicaciones están dadas por la pérdida de quilo: desnutrición, infecciones y sepsis. Las opciones de tratamiento incluyen: medidas dietéticas, fármacos e intervenciones percutáneas o quirúrgicas; siempre orientadas al alivio sintomático, con foco en tratar la causa. Si la tolerancia oral es óptima la primera medida es la supresión de la grasa y la suplementación con MCT para evitar déficit energético. Con el empleo de estas medidas se ha reportado el cierre espontáneo de fístulas y/o defectos de vasos linfáticos en un 75%-80%. Se concluye que no hay guías de recomendación y los estudios se basan en series de pocos casos clínicos. La ascitis quilosa es una entidad patológica rara, que representa una situación clínica crítica con consecuencias inmunológicas y nutricionales; y el tratamiento debe ser etiológico y el paso clave inicial es optimizar el estado nutricional del paciente.

SERIE DE CASOS

Se incluyeron para motivos de este breve análisis todos los pacientes con diagnóstico de AQ evaluados en la visita de asistencia nutricional del Hospital Clínico de la Universidad Católica (UC) durante el año 2019, completándose un total de 3 casos.

Caso 1: Mujer de 47 años, sin antecedentes mórbidos, consulta por presentar dolor abdominal de 2 días de evolución con características sugerentes de apendicitis aguda, por lo que se realiza apendicectomía. Protocolo operatorio revela apéndice retrocecal congestivo y 500 cc de líquido peritoneal purulento con sospecha de absceso mesentérico. Estudio de líquido ascítico evidencia TG de 1.362 mg/dL; por lo que se traslada a Hospital UC para estudio y manejo. Se solicita evaluación para manejo nutricional de quiloascitis. Paciente con estado nutricional normal (Tabla 1), se mantiene en régimen 0, recibiendo por 6 días nutrición parenteral total (NPTC) progresando luego a régimen hídrico por 24 horas, para posteriormente iniciar un régimen liviano hiperproteico bajo en grasa suplementado en MCT y finalmente indicación de régimen común luego liviano y común con excelente tolerancia, objetivamente los débito de los drenajes de la cavidad abdominal disminuyeron rápidamente hasta su retiro. Se descartan causas infecciosas y estudio imagenológico convencional y linfografía no evidencian lesiones; por lo que se atribuye a causa idiopática y se decide alta médica para control ambulatorio.

Caso 2: Hombre de 68 años, con antecedente de cirrosis secundaria a alcohol, Child Pugh B, MELD-Na 15 puntos y várices esofágicas. Ingresa por disnea de un mes de evolución y ascitis refractaria al uso de diuréticos. Estudio de líquido ascítico y pleural muestran TG de 439 mg/dL y 592 mg/dL respectivamente. Estudio radiográfico revela velamiento completo del hemitórax derecho, tomografía axial computarizada no mostró evidencias de neoplasia ni lesiones de vaso linfático. Se manejó con toracocentesis y paracentesis evacuadoras asociado a reposición de albúmina. Se realiza una evaluación previa al inicio del tratamiento nutricional y se observa un paciente con desnutrición severa de acuerdo con los criterios GLIM5, destacando una gran baja de peso previo a la hospitalización y una marcada disminución de la masa muscular y la funcionalidad. Recibió tratamiento con régimen hiperproteico bajo en grasa, asociado a la suplementación de triglicéridos de cadena media (MCT) vía oral, restricción de sal y diuréticos. Evolución tórpida con insuficiencia respiratoria por reproducción del derrame, requiriendo apoyo con NPTC asociado a octreótide (fármaco análogo de la somatostatina), progresando paulatinamente a nutrición enteral baja en grasa con fórmula rica en MCT. Sin embargo, persiste con reproducción de ascitis e hidrotórax tras el retiro del drenaje pleural, requiriendo evacuaciones sucesivas, por lo que se realiza la instalación de una derivación portosistémica intrahepática transyugular (TIPS) que logró disminuir de forma significativa los síntomas.

Caso 3: Paciente de 63 años, antecedente de hipotiroidismo, consulta por 6 meses de evolución de dolor hipogástrico moderado, masa palpable subcostal derecha y laboratorio con pruebas hepáticas con patrón mixto de predominio colestásico. Estudio de imágenes confirmó masa pancreática con compromiso vascular y biliar. Se realiza cirugía de Whipple sin incidentes, régimen por vía oral con régimen papilla bien tolerado. Reingresa una semana después tras evolucionar en su domicilio con náuseas y vómitos profusos que limitan ingesta oral. TAC de tórax, abdomen y pelvis informa cambios postquirúrgicos sin alteración de sus anastomosis, con presencia de líquido ascítico de moderada cuantía. Instalación de drenaje y estudio de líquido evidencia triglicéridos de 251 mg/dl sin otros elementos patológicos. Previo al inicio del soporte nutricional se realiza una evaluación que muestra una importante baja de peso, por lo que se diagnóstica desnutrición moderada de acuerdo con los criterios GLIM5. Se decide régimen cero por vía oral, iniciando NPTC observándose a los 5 días disminución considerable de débitos del drenaje con control de triglicéridos en líquido de 50 mg/dl, por lo que se decide retiro de drenaje y realimentación progresiva por vía oral con un régimen liviano, hiperproteico, bajo en grasa y suplementado con MCT. En tabla 1 se detallan los parámetros nutricionales de cada uno de los pacientes estudiados.

Tabla 1 Parámetros Nutricionales Casos Ascitis Quilosa al momento del inicio del tratamiento nutricional. 

^*Parámetros alterados.

María José Valenzuela P1

Paulina Jofré M1

Camila Reimer C1

Silvana Valdés B1

Bruno Grassi C1 

1Departamento Nutrición, Diabetes y Metabolismo, Pontificia Universidad Católica de Chile, Santiago, Chile.

Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:

Manejo nutricional de ascitis quilosa: Serie de casos y revisión de la literatura (conicyt.cl)