Resumen
Los estudios sobre comorbilidad entre los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) y los trastornos de la personalidad reportan tasas del 20-80%, condición que dificulta el diagnóstico y ensombrece el pronóstico, especialmente respecto a su comorbilidad con el trastorno límite de la personalidad (TLP). El objetivo de este estudio fue valorar si las alteraciones patológicas de la personalidad permiten distinguir no solo entre distintos tipos de TCA, sino además en función de su comorbilidad con el TLP. Participaron 29 pacientes con TCA, 10 con TCA comórbido con TLP [TCAc], 27 con TLP y 22 controles sanas, quienes completaron el Inventario Clínico Multiaxial de Millon (MCMI-II) y otras dos medidas, una sobre impulsividad y otra dirigida a evaluar síntomas de bulimia nerviosa (BN). El grupo TCA se caracterizó por mayor compulsividad, principalmente el subgrupo con anorexia nerviosa vs. los grupos TLP y TCAc; no obstante, estos dos últimos compartieron un amplio número de rasgos indicativos de inestabilidad emocional, y también -aunque en menor medida− con el subgrupo con BN. Los hallazgos apoyan un continuum de gravedad en función de la compulsividad-impulsividad, con importantes implicaciones etiopatogénicas, diagnósticas y psicoterapéuticas.
Introducción
El estudio de la personalidad en los trastornos de la conducta alimentaria (TCA) es de gran importancia, por sus implicaciones clínicas y su repercusión tanto en el pronóstico como en la respuesta al tratamiento (Díaz-Marsá, Alberdi-Páramoy Niell-Galmés, 2017; Levallius, Roberts, Clinton y Norring, 2016; Rossiter, Agras, Telch y Schneider, 1993; Sohlberg y Strober 1994; Steiger, Jabalpurwala y Champagne, 1996; Wildes et al., 2011). Algunos estudios refieren mayor psicopatología específica y severidad del TCA en aquellos pacientes que presentan comorbilidad con trastornos de la personalidad (TP), asociándose a mayor frecuencia de conductas purgativas, intentos de suicidio y síntomas ansioso-depresivos (Bussolotti et al., 2002; O’Brien y Sher, 2013; Steiger, Leung, Thibaudeau y Houle, 1993; Wonderlich, Swift, Slotnick y Goodman, 1990; Zaitsoff y Grilo, 2010). En cuanto a su prevalencia, los estudios de comorbilidad entre TCA y TP arrojan resultados muy variables, encontrándose cifras que van desde 0% hasta 58% (Cassin y von Ranson, 2005). Un metanálisis reciente, entre pacientes con cualquier tipo de TCA, señala una proporción promedio de TP de 0.52 vs. 0.09 en controles sanos (Martinussen et al., 2017). A su vez, se ha visto que los pacientes con TP tienen una mayor prevalencia de TCA (Magallón-Neri et al., 2014; Reas, Rø, Karterud, Hummelen y Pedersen, 2013; Zanarini et al., 1998).
Tanto los TP del clúster B como del C son claramente más prevalentes en los pacientes con TCA que en población general (Friborg et al., 2014). En cuanto a qué subtipos de TP son los más frecuentes en cormorbolidad con los TCA, se encuentran el evitativo y el trastorno límite de la personalidad ([TLP]; Cassin y von Ranson, 2005; Martinussen et al, 2017; von Lojewski, Fisher y Abraham, 2013). Por su parte, el TLP y el trastorno histriónico tienen una mayor prevalencia en pacientes que presentan semiología purgativa, tanto en anorexia nerviosa compulsivo-purgativa (ANcp) como en bulimia nerviosa (BN), aunque con gran variabilidad en las tasas encontradas (2-57%), en las que influye principalmente la variabilidad en las muestras, la metodología y los instrumentos utilizados (Cassin y von Ranson, 2005; Díaz-Marsá, Carrasco y Sáiz, 2000; Gartner, Marcus, Halmi. y Loranger, 1989; Herzog, Keller, Lavori, Kenny y Sacks, 1992; Johnson y Wonderlich, 1992; Levin y Hyler, 1986; Skodol et al., 1993; von Lojewski et al., 2013; Wonderlich et al., 1990; Wonderlich, Fullerton, Swift y Klein, 1994). Por el contrario, otros estudios no encuentran diferencias significativas por subtipos de TCA, exceptuando la personalidad obsesivo-compulsiva, que es mayor en las pacientes con AN (Grilo et al., 2003; Martinussen et al., 2017).
Parece que el hallazgo diferenciador más consistente entre AN y BN es la presencia del rasgo impulsivo en las pacientes con BN, ya sea considerado éste como una dimensión independiente (impulsividad), o bien, incluido en los constructos búsqueda de novedades o extraversión (Basurte, Díaz-Marsá, Martín y Carrasco, 2004). De hecho, la elevada comorbilidad entre la BN y el abuso de sustancias y alcohol, la cleptomanía y una cierta promiscuidad sexual, sustenta también la relación de la impulsividad con este TCA (Fahy y Eisler, 1993; Pearson et al., 2016); aspecto que puede tener implicaciones importantes en el tratamiento (Becker y Grilo, 2015). Además, al considerar a la impulsividad no como un rasgo aislado, sino en el contexto de una estructura de personalidad, algunos autores consideran que su asociación con los TCA podría venir determinada por la existencia de rasgos límites de la personalidad más extensos que solo la impulsividad (Koepp, Schildbach, Schmager y Rohner, 1993; Pearson, Riley, Davis y Smith 2014), siendo la manifestación alimentaria una expresión más de rasgos patológicos de personalidad como diagnóstico principal. Sin embargo, para otros autores, el TLP no es frecuente en pacientes con BN y, por el contrario, son los trastornos depresivos asociados los que se manifiestan con un patrón similar al TLP (Piran, Lerner, Garfinkel, Kennedy y Brouillette, 1988; Zanarini et al., 1990), dando esto lugar a confusión diagnóstica.
Por tanto, las dificultades en el diagnóstico, dadas las factibles comorbilidades en estos pacientes, son muy importantes. En esta línea, y en un intento de clarificación, algunos investigadores señalan la necesidad de considerar sistemáticamente la dimensión de personalidad en la valoración de los pacientes bulímicos, y analizar su utilidad como criterio para la subtipificación, en especial con relación al TLP (Pisetsky et al., 2015; Vaz-Leal, Rodríguez-Santos, García-Herráiz y Ramos-Fuentes, 2011; Wonderlich et al., 1994).
En cuanto a las pacientes diagnosticadas con AN, en comparación con aquéllas con BN, presentan con mayor frecuencia rasgos de personalidad restrictivos, alta persistencia y baja búsqueda de novedad (Cassin y von Ranson, 2005). Además, como ya se mencionó, el subtipo restrictivo (ANr) presenta con más frecuencia rasgos de personalidad obsesiva-compulsiva (Herzog et al., 1992; Johnson y Wonderlich, 1992; Martinussen et al., 2017; Vervaet, van Heeringen y Audenaert, 2004; Wonderlich y Swift, 1990; Wonderlich et al., 1990), a diferencia de los otros grupos. Los datos reportados documentan que las diferencias de personalidad son más marcadas entre la ANr y la BN, mientras que los rasgos caracteriales de la ANcp son más parecidos a los de las pacientes con BN (Vervaet et al., 2004).
Millon, Grossman, Millon, Meagher y Ramnath (2012) conciben la personalidad como el patrón de funcionamiento adaptativo que los seres humanos presentan para relacionarse con su ambiente y, en el Inventario Clínico Multiaxial de Millon ([MCMI]; Millon, 1987), se postulan 10 patrones básicos de personalidad, que son: esquizoide, evitativo, dependiente, histriónico, narcisista, antisocial, agresivo-sádico, compulsivo, pasivo-agresivo y autodestructivo. Sin embargo, pese a la utilidad de este instrumento en la detección de los patrones disfuncionales de personalidad, son pocos los estudios que lo han utilizado en la evaluación de pacientes diagnosticados con TCA, lo que podría ser de notable utilidad para su clasificación.
Al respecto, Kennedy, McVey y Katz (1990) encontraron que las pacientes diagnosticadas con AN + BN puntuaban más alto en los rasgos esquizoide y esquizotípicos, mientras que las diagnosticadas con BN se caracterizaron fundamentalmente por la presencia de un mayor número de rasgos límites. Kruedelbach, McCormick, Schulz y Grueneich (1993) encontraron que pacientes con BN obtuvieron mayor puntuación en las escalas dependiente e histriónica, mientras que aquéllas con AN o con AN + BN las presentaron en las escalas esquizoide y evitativa. Posteriormente, Wiederman y Pryor (1996) encontraron elevadas puntuaciones de compulsividad en ANr y ANcp y, solo en las primeras, de dependencia; mientras que las pacientes con BN, en comparación con los grupos con AN, puntuaron más alto en las escalas del clúster B (narcisista, pasivo-agresiva, histriónica y límite). Finalmente, también con el MCMI-II, Espelage, Mazzeo, Sherman y Thompson (2002) clasificaron a pacientes con TCA, y encontraron que 16.9% correspondían a un clúster de alto funcionamiento (ninguna escala patológica), 49% con uno descontrolado/desregulado, y 34% con otro hipercontrolado/evitativo. Sin embargo, ninguno de estos estudios comparó entre grupos con elevada comorbilidad diagnóstica, como es el caso del TCA con TLP.
Por ende, el propósito de este estudio fue valorar si las alteraciones patológicas de la personalidad, evaluadas a través del MCMI-II, permiten distinguir no solo entre distintos tipos de TCA, sino además en función de la presencia/ausencia de comorbilidad con el TLP.
Rosa M. Molina-Ruiz[a]
Íñigo Alberdi-Páramo[b]
María de Castro Oller[a]
Noelia Gutiérrez Fernández[b]
José Luis Carrasco Perera[b]
Marina Díaz-Marsá[b]
[a] Hospital Universitario Fundación Alcorcón, Universidad Rey Juan Carlos, Madrid, España. Universidad Rey Juan Carlos Hospital Universitario Fundación Alcorcón Universidad Rey Juan Carlos Madrid Spain
[b] Hospital Clínico San Carlos, Universidad Complutense, Madrid, España. Universidad Complutense de Madrid Hospital Clínico San Carlos Universidad Complutense Madrid Spain
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