Mujer de 63 años, con antecedentes de hiperglicemia, obesidad, y múltiples intervenciones quirúrgicas abdominales: eventroplastia, gastrectomía, abdominoplastia e histerectomía abierta por síndrome adherencial. Sin antecedentes oncológicos familiares. Autónoma para las actividades de la vida diaria. En septiembre de 2022 consultó por dolor en fosa ilíaca derecha e ingresó para completar estudio. En la tomografía computarizada (TC) abdominal se objetivó una abscesificación de íleo distal con múltiples implantes peritoneales, pélvicos, y ascitis. Se inició tratamiento analgésico y antibiótico, y se realizó una biopsia con aguja gruesa ecoguiada de uno de los implantes. El estudio anatomopatológico describía una proliferación neoplásica de aspecto epitelioide con un Ki67 del 25%. La inmunohistoquímica fue negativa para marcadores epiteliales (descartando que se tratara de un carcinoma), para S100 y SOX10 (descartando un melanoma), y para CKIT y DOG1 (descartando un tumor estromal gastrointestinal). La expresión focal de HMB45 y Melan A, junto con la morfología de aspecto epitelioide y localización perivascular de las células tumorales, planteó la posibilidad de un PEComa (figura 1). Se presentó en el comité de sarcomas, descartándose la posibilidad de resección quirúrgica y se solicitó estudio molecular mediante el panel de Next-Generation Sequencing (NGS) Fusion-Plex Expanded Sarcoma (Archer). Ante la sintomatología actual con ECOG PS 2, se solicitó a la comisión farmacoterapéutica el uso compasivo de inhibidores de mTOR como tumor infrecuente para iniciar de forma preferente. Posteriormente, el estudio molecular confirmó la presencia de una mutación inactivadora de TSC1, que confirmó la principal sospecha diagnóstica de PEComa. SEOM entregó, por decimosexto año consecutivo, con la colaboración de Gilead, los premios del Concurso +MIR de Casos Clínicos para Residentes de Oncología Médica. Revista SEOM publica el caso que ha recibido el segundo premio titulado “PEComa metastásico, un tumor infrecuente, con respuesta antitumoral sorprendente”, de la Dra. Gabriela Cerdá Sebastián, del Hospital Germans Trias i Pujol (ICO-Badalona) de Barcelona.
La paciente inició el primer ciclo con everolimus en diciembre de 2022. En la primera revaloración a los dos meses, se objetivó una respuesta parcial radiológica mayor al 50% (figura 2) y claro beneficio clínico con excelente tolerancia.
DISCUSIÓN
Los PEComas (perivascular epitheloid cell tumors) son un grupo de tumores mesenquimales muy infrecuentes, que derivan de células epitelioides y de localización perivascular, y que coexpresan marcadores de músculo (actina, desmina) y melanocíticos (HMB45, MelanA) [1]. La familia de los PEComas también engloba otros tumores más frecuentes como los angiomiolipomas (AML) y la linfangioleiomiomatosis (LAM), de características histológicas e inmunohistoquímicas similares, que se localizan principalmente en el tracto gastrointestinal, retroperitoneo, útero y tejidos blandos [2]. La mayoría de PEComas aparecen de forma esporádica en edad adulta (45 años de media), y predominan en el género femenino. Sin embargo, un porcentaje minoritario lo hacen asociados a síndromes hereditarios como la esclerosis tuberosa. A nivel genético se caracterizan por mutaciones inactivadoras de TSC1 o TSC2, reportadas en un ~80% de los casos. Son proteínas reguladoras de la vía de mTOR, por lo que la pérdida de función implica una sobreactivación de la vía. Otra alteración característica son los reordenamientos de TFE3, descritas en un ~20%, que son, además, mútuamente excluyentes con las mutaciones de TSC1 y TSC2 [2]. El diagnóstico de estos tumores se basa en la morfología histopatológica y la inmunohistoquímica, que juega un papel crucial [2]. En nuestro caso, la negatividad de un panel de marcadores y la positividad solamente de HMB45 y Melan-A, orientó la principal sospecha, y el estudio molecular nos ayudó a confirmar el diagnóstico. Alrededor del 7% suele diagnosticarse en estadío metastásico, aunque la gran mayoría lo hacen en fase localizada, siendo abordables quirúrgicamente [3]. Así pues, la resección radical sigue siendo el tratamiento de elección, y en menos de la mitad de casos se objetivan recurrencias. Para el subgrupo que exhibe mayor agresividad y desarrolla enfermedad a distancia, la quimioterapia ha demostrado escasa efectividad [3]. Las terapias diana, especialmente los inhibidores de mTOR por sobreactivación de la vía, representan una estrategia terapéutica eficaz y han demostrado un potencial beneficio clínico, aunque la experiencia se limita a series de casos. Se han reportado tasas de respuesta objetiva de alrededor del 40% y una mediana de supervivencia libre de progresión de 9 meses aproximadamente [4]. Nos basamos en estos datos y en el hecho de tratarse de un tumor muy infrecuente, para solicitar el uso y aprobación de everolimus para nuestra paciente, que demostró una respuesta rápida y prometedora, aunque con poco tiempo de seguimiento en el momento actual. No se ha descartado la opción quirúrgica en un segundo tiempo si las lesiones continúan remitiendo ofreciendo un potencial tratamiento curativo [5].
CONCLUSIÓN
En resumen, los PEComas son tumores muy infrecuentes que histopatológicamente se caracterizan por la coexpresión de marcadores de músculo liso y melanocíticos. El diagnóstico es histopatológico pero el estudio molecular nos aporta información relevante sobre la patogénesis del tumor. La evidencia clínica disponible en relación a los inhibidores de mTOR por sobreactivación de la vía, nos permitieron la aprobación de everolimus como uso compasivo en el contexto de tumor ultra-raro.
AUTOR PRINCIPAL Dra. Gabriela Cerdá Sebastián Institut Català d’Oncologia – Badalona, Hospital Germans Trias i Pujol
COLABORADORES Dres. Gustavo Tapia, Marc Cucurull, Christian Mariño, Xoel Pena, Raquel Muriel, Alba Hernández, Judit Horneros, Maria Saigi
SUPERVISIÓN Dra. Carme Balañá
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