Transcript en Español por NetMD.org

Hola a todos, soy Rahul Gosling y soy Roy Gosling, y somos hermanos oncólogos. Aunque se presentaron muchos datos en ASCO 2023, como médico oncólogo comunitario, hay algunos estudios clave en malignidades gastrointestinales en los que necesitamos sentirnos cómodos. Hoy nos enfocaremos en cuatro estudios importantes en cánceres gastrointestinales presentados en la reunión anual ESCO 2023. Comenzaremos con el ensayo Prospect, seguido de dos estudios: nor pact uno y napoleón E3 en cáncer de páncreas, y luego "I am brave" en carcinoma hepatocelular adyuvante. Para guiarnos a través de estos estudios críticos, nos acompaña la Dra. Shalon Begg de Texas. Dra. Begg, muchas gracias por acompañarnos. Gracias por tenerme nuevamente. Comencemos con el primer estudio, Prospect. Antes de adentrarnos en el estudio en sí, repasemos el estándar de atención actual que ha sido el enfoque multidisciplinario, principalmente con terapia neoadyuvante total, quimiorradiación o quimioterapia seguida de cirugía, o quimiorradiación seguida de cirugía y luego quimioterapia radiación adyuvante. Esto tiene múltiples efectos secundarios a largo plazo con los que los pacientes deben lidiar. El ensayo Prospect intenta ver si podemos evitar con éxito la radiación neoadyuvante en algunos pacientes. Ahora, por favor, pase a describir el diseño del estudio. Claro, antes de entrar en el diseño del estudio, tomemos un momento para comprender cómo llegamos a donde estamos en el cáncer de recto. Cuando observamos el gran estudio alemán de cáncer de recto neoadyuvante que evaluó la quimiorradiación y la cirugía seguida de quimioterapia para el cáncer de recto, que se convirtió en nuestro estándar de atención durante décadas, lo logró al mostrar una reducción en las tasas de recurrencia pública y preservación del esfínter. En este ensayo, querían ver cómo podían excluir sistemáticamente la radiación para un grupo definido de personas. Se tomaron personas con cáncer de recto T3N0 que no eran candidatos y que no requerían cirugía del esfínter, es decir, tumores rectales más altos que no requieren una amputación abdominoperineal (APR). Luego, se asignaron al azar a aquellos que recibieron la radiación pélvica convencional seguida de cirugía y quimioterapia abdominal, o aquellos que recibieron quimioterapia inicialmente y se omitió la radiación si tenían una buena respuesta. Estas personas comenzaron con quimioterapia durante tres meses, si tenían más del 20% de respuesta, se sometieron directamente a cirugía y luego recibieron quimioterapia adyuvante. Si no tenían respuesta, recibieron radiación como lo habrían hecho de otra manera. Esto fue una forma de seleccionar cuidadosamente a un grupo de pacientes y preguntar si aún estaríamos bien al omitir la radiación en este grupo de pacientes para evitar los efectos secundarios a corto plazo alrededor de la radiación, así como los efectos secundarios a largo plazo que pueden ocurrir. Y eso condujo a este ensayo clínico que se presentó en ASCO este año. Cuando observamos los resultados, comparamos la supervivencia libre de enfermedad a los cinco años, y vemos que la supervivencia libre de enfermedad con quimiorradiación, la forma en que siempre lo hemos estado haciendo, fue del 78%. Pero con quimioterapia inicial seguida de radiación solo para los no respondedores, no vemos una reducción en la supervivencia libre de enfermedad. Este fue un ensayo clínico de no inferioridad y se puede ver que las curvas de Kaplan-Meier se superponen. Estoy impresionado con el seguimiento mediano que tuvieron, 58 meses, lo cual indica que estos son resultados bastante maduros. Ya estamos empezando a recibir preguntas de grupos de defensa de pacientes y oncólogos prácticos. Este es uno de esos ensayos en los que, después de ASCO, puedes aplicar los resultados, y para mí, la lección principal aquí es que no todos los tumores de cáncer de recto necesariamente deben ser tratados de la misma manera. Si tienes un tumor rectal medio-alto y comenzamos con quimioterapia y tienen una buena respuesta, creo que vale la pena hablar con el paciente sobre si pueden omitir la radiación para ese grupo de pacientes. Gracias por explicarlo. Es sorprendente ver lo rápido que está evolucionando este campo. Roy, mencionaste el tratamiento neoadyuvante con radiación a corto o largo plazo. Al analizar estos datos, es importante tenerlo en cuenta para no asumir que nadie necesita radiación, sino solo seleccionar a aquellos que podrían omitirla, como mencionó la Dra. Begg. Este estudio nos da motivos para detenernos y considerar si la radiación es necesaria en cada caso y reevaluar durante el tratamiento. Es esencial tener a los oncólogos médicos, oncólogos radioterápicos y cirujanos en la misma página y tener discusiones a lo largo del tratamiento de un paciente con cáncer de recto. También es importante destacar cómo la calidad de vida está tomando un lugar central, además de los datos de supervivencia. Lo hemos visto con los tumores MSI-H, donde la inmunoterapia ha funcionado tan bien y se han evitado otras modalidades, y lo mismo ocurre aquí, donde se podría evitar la radiación para evitar efectos secundarios a corto y largo plazo. Gracias, Dr. Begg, por cubrir ese tema. Es increíble ver cómo todos estos estudios están cambiando la práctica clínica y mejorando la atención del paciente. Continuemos con el siguiente estudio sobre el cáncer de páncreas. Hemos visto un papel significativo y exitoso de la terapia sistémica neoadyuvante o perioperatoria en diferentes tipos de cáncer, como el de pulmón y el de mama. Sin embargo, el estudio nor pact uno, aunque pequeño, no ha mostrado resultados positivos en el entorno neoadyuvante para el cáncer de páncreas. Dr. Begg, ¿podría explicar el diseño del estudio y sus hallazgos? Finalmente, estamos

 viendo que los ensayos que comenzaron hace cinco o siete años comienzan a presentar resultados, como el ensayo Preo Panic, y ahora tenemos los resultados del ensayo norpac, donde querían determinar si administrar terapia neoadyuvante desde el principio conduce a mejores resultados oncológicos o no. Tomaron a personas que se sometieron a cirugía y les administraron terapia adyuvante de fulferinox, que es el régimen de quimioterapia óptimo y aprobado que damos hoy en día, y el otro grupo de pacientes recibió fulferinox neoadyuvante antes de la cirugía y el resto de la quimioterapia después de la cirugía. Es un estudio muy bien diseñado y claro, quimioterapia inicial o no. Cuando observamos los resultados y las curvas de Kaplan-Meier para el grupo de cirugía inicial en azul y el grupo de quimioterapia neoadyuvante en rojo, vemos que el grupo de cirugía parece estar mejor que el grupo que recibió terapia neoadyuvante. Esto hizo que mucha gente se detuviera y se preguntara si realmente todos deberían recibir terapia preoperatoria. Pero si profundizamos más en los resultados, en primer lugar, el estudio solo incluyó a personas con tumores en la cabeza del páncreas y, si observas el diseño del estudio, las personas que iban a someterse a cirugía inicialmente pueden no haber requerido un diagnóstico de tejido antes de la cirugía o drenaje biliar antes de la cirugía, mientras que las personas que recibirían quimioterapia requerían una optimización de su drenaje biliar y un diagnóstico lógico, lo que lleva a un retraso de unas semanas a veces antes de iniciar el tratamiento. Y cuando observamos las deserciones que ocurrieron en diferentes niveles, desde las personas consentidas hasta las personas inscritas y las que recibieron quimioterapia, hay bastantes deserciones. Puedes decidir si haces un análisis por intención de tratar y qué significa realmente eso y qué significa el análisis de protocolo. Esos dos grupos de pacientes no tenían realmente la misma posición de partida. Cuando lo pienso, algunas de las personas que recibieron fulferinox realmente terminaron recibiendo un régimen basado en gemcitabina, ¿en qué medida eso afectó su tratamiento? ¿Por qué no recibieron fulferinox completo? ¿Todavía había alguna obstrucción biliar sin resolver que les impedía recibir irinotecán? Quizás eso fue lo que causó un impacto en los resultados, no está del todo claro, pero definitivamente no estamos viendo que el brazo neoadyuvante sea el claro ganador. Para mí, esto nos recuerda que necesitamos ensayos bien diseñados para abordar estas preguntas. Afortunadamente, tenemos estudios como el ensayo Alliance y el ensayo Pre-Plank 3, que proporcionarán más datos con regímenes de quimioterapia más contemporáneos y en diferentes sistemas de salud a nivel internacional, lo que puede ayudar a guiar nuestro tratamiento. Pero el problema principal en el campo del cáncer de páncreas es el hecho de que no tenemos opciones de tratamiento efectivas. ¿Cuántas veces podemos analizar los mismos pocos regímenes de quimioterapia y ver cómo funcionan? Necesitamos más tratamientos, necesitamos nuevos tratamientos y hasta que comencemos a ver tratamientos más efectivos que se desarrollen en etapas avanzadas y se trasladen a etapas tempranas, realmente estamos viendo un impacto pequeño y, a veces, resultados contradictorios en diferentes ensayos. Gracias por cubrir eso. Es cierto que necesitamos más opciones de tratamiento efectivas para el cáncer de páncreas y una comprensión más clara de qué regímenes funcionan mejor en cada etapa de la enfermedad. Dr. Begg mencionaste la importancia de ensayos bien diseñados y cómo estos resultados nos muestran que aún tenemos camino por recorrer en el tratamiento del cáncer de páncreas. Pasemos ahora al cáncer de páncreas metastásico y el estudio Napoli 3. Anteriormente, cubrimos este estudio después de GIASCO 2023, pero ahora tenemos datos actualizados sobre la supervivencia global. Dra. Begg, ¿podría profundizar un poco más en el diseño del estudio y sus hallazgos? El ensayo Napoli 3 evaluó el uso de irinotecán en nanoliposomas y fulferinox basado en gemcitabina y lo comparó con gemcitabina y nab-paclitaxel. Es la primera vez que estos dos regímenes se comparan directamente en un grupo de pacientes recién diagnosticados con cáncer de páncreas metastásico. Tomaron a personas con cáncer de páncreas confirmado, recién diagnosticado y metástasis con buen estado general y las asignaron al azar a uno de estos dos regímenes. Para aquellos que no están familiarizados, el régimen de fulferinox modificado utiliza irinotecán liposomal en lugar de irinotecán convencional a 50 mg/m², y la dosis de 5-fluorouracilo es de 2.400 mg/m² durante 46 horas y la oxaliplatina es similar a lo que estamos acostumbrados a ver, con una dosis de 85 mg/m² cada dos semanas. El grupo de gemcitabina y nab-paclitaxel es similar a cómo se ha administrado durante años, con administración en los días 1, 8 y 15. Se asignaron pacientes al azar a estos dos grupos y cuando observamos las curvas de Kaplan-Meier, la curva en azul para el grupo de irinotecán liposomal tenía una mediana de supervivencia global más alta en comparación con la de gemcitabina y nab-paclitaxel, con 11,1 meses frente a 9,2 meses. Ya habíamos visto resultados preliminares en GIASCO, y es bueno ver que este beneficio en la supervivencia se ha mantenido a los 18 meses, donde la diferencia en la supervivencia global es de 19 meses frente a 29 meses. Creo que tenemos un ganador en términos de seleccionar uno de estos regímenes para el cáncer de páncreas. Para las personas que están a punto de comenzar su tratamiento con cáncer de páncreas metastásico, ahora la discusión es mucho más sencilla, ya que tenemos datos oncológicos claros que indican que uno de