RESUMEN
Presentamos el caso de una paciente femenina sometida a remplazo de válvula mitral mecánica, anuloplastia y corrección de retorno venoso pulmonar anómalo total, quien requirió oxigenación con membrana extracorpórea (ECMO) en el postoperatorio inmediato debido a shock cardiogénico refractario. Una vez retirada la cánula arterial, la paciente desarrolló síndrome compartimental de la extremidad inferior derecha, requiriendo intervención urgente. Adicionalmente, presentó insuficiencia respiratoria que requirió soporte de oxígeno por cánula de alto flujo. En vista de la condición de la paciente se descartó la anestesia general, optando a cambio por un bloqueo poplíteo guiado por ultrasonido más sedación con dexmedetomidina y ketamina, manteniendo la cánula nasal de alto flujo.
La anestesia regional junto con dexmedetomidina y ketamina puede ser una alternativa para procedimientos quirúrgicos en pacientes de alto riesgo cardiovascular y complicaciones respiratorias.
INTRODUCCIÓN
El shock cardiogénico postcardiotomía es una de las complicaciones más temidas después de cirugía cardíaca y podría requerir terapias avanzadas tales como dispositivos de asistencia ventricular o trasplante cardíaco. Una de las terapias que se utiliza cada vez con mayor frecuencia es la oxigenación por membrana extracorpórea (ECMO) como puente a la recuperación o el trasplante 1. Si bien esta terapia puede mejorar el pronóstico del paciente, no está exenta de riesgos, ejemplos de los cuales son la isquemia de la extremidad canulada, infección, hemólisis o sangrado 2.
El síndrome compartimental agudo de la extremidad ocurre cuando la presión dentro del compartimento aponeurótico se eleva y afecta el flujo sanguíneo y la funcionalidad de los tejidos comprometidos. El trauma es la causa más común de este síndrome, aunque también puede desarrollarse en otras condiciones como es el caso de dispositivos intravasculares como la cánula de ECMO localizada dentro de la arteria femoral 2.
La decisión sobre la técnica anestésica óptima para cirugía emergente en pacientes críticos inestables puede ser difícil. Aunque en la mayoría de los casos es necesaria la anestesia general, la anestesia regional podría ser una alternativa para reducir las complicaciones quirúrgicas puesto que es la técnica que menos interfiere con la homeostasis en los pacientes críticos 3.
Presentamos el caso de una paciente que requirió ECMO en el postoperatorio de una cirugía cardíaca programada además de tratamiento quirúrgico de urgencia tras desarrollar un síndrome compartimental. Describimos el uso de anestesia regional junto con sedación y soporte respiratorio con cánula nasal de alto flujo.
INFORMACIÓN DE LA PACIENTE
Paciente femenina de 57 años y 75 kg de peso programada para reemplazo de válvula mitral mecánica, anuloplastia tricuspídea y corrección de retorno venoso pulmonar anómalo total. Tenía antecedentes de hipertensión pulmonar moderada a severa con presión arterial pulmonar media (PAPm) de 48 mmHg y resistencia vascular pulmonar normal (RVP) en 2.99 UW determinada por cateterismo de corazón derecho, estenosis mitral moderada, insuficiencia tricuspídea severa y lesión del nervio recurrente de origen idiopático que le produjo parálisis de cuerdas vocales y disfonía. Estaba anticoagulada con acenocumarol y en tratamiento con bisoprolol y furosemida (Imagen 1).
Una vez en el quirófano se inició monitorización básica con presión arterial invasiva, catéter de arteria pulmonar y saturación regional de oxígeno cerebral con espectroscopía de infrarrojo cercano (NIRS). Después se procedió a proporcionar anestesia balanceada con sevoflurano y remifentanil en infusión sin ninguna complicación inicial. Sin embargo, no fue exitoso el destete de la circulación extracorpórea al final de la cirugía a causa de shock cardiogénico secundario a falla ventricular derecha a pesar de la administración de dosis altas de norepinefrina, soporte inotrópico con dobutamina y epinefrina, y óxido nítrico inhalado. Finalmente fue necesario instaurar ECMO-VA. Durante los primeros días en la unidad de cuidados intensivos (UCI) hubo una recuperación lenta de la función cardíaca con menor requerimiento de noradrenalina y dobutamina. La terapia con ECMO se retiró al cabo de seis días después de que mejorara el estado hemodinámico, motivado también por sospecha de trombosis de la arteria femoral canulada, la cual se confirmó por ausencia de pulsos distales y mediante ecografía Doppler. Una vez retirada la cánula y resuelta la oclusión arterial por medio de trombectomía abierta, la paciente desarrolló síndrome compartimental que requirió cirugía urgente para realizar una fasciotomía.
La paciente estaba consciente y alerta pero con disnea y aumento del trabajo respiratorio. Requirió oxigenoterapia de alto flujo (OAF) con FiO2 55%, 36 Lt, alternando con ventilación con presión positiva no invasiva binivel (VPPNI) para mantener una saturación arterial del 95% y la PaO2/FiO2 en aproximadamente i50mmHg. La paciente también recibió infusión de furosemida (5 mg/h) como terapia diurética. Los análisis de sangre revelaron rabdomiolisis con CK de 2535 U/L, trombocitopenia moderada (81.000 per µl), anemia (9,1 g/dL) perfil de coagulación normal y función renal normal; no se midió el nivel de anti-Xa. La radiografía de tórax mostró opacidades bilateral difusas en el espacio aéreo. Debido a inestabilidad hemodinámica, la paciente requirió dobutamina hasta 8 mcg/kg/min para soporte inotrópico, y tuvo episodios de fibrilación auricular paroxística. La paciente refirió dolor severo de la extremidad afectada, la cual tenía aspecto edematoso y era de color rojo brillante.
José Daniel Romeroa
David Fernández-Moralesa
Marysol Echeverri Véleza
Laura Mínguez Lujana
María Pilar Argente Navarroa
a Anestesiología, Cuidado Intensivo y Dolor, Hospital Universitario y Politécnico de La Fe. Valencia, España.
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