RESUMEN
El tratamiento estándar de la cefalea en racimos consiste en un tratamiento abortivo con oxígeno, triptanes, alcaloides ergóticos y/o anestésico local nasal tópico durante los episodios agudos y un tratamiento preventivo, como infiltraciones con esteroides, antagonistas de los canales del calcio y litio. Aunque la fisiopatología exacta de la cefalea en racimos no se conoce bien, se han demostrado niveles reducidos de metabolitos de quinurenina, los cuales gozan de propiedades anti-NMDA (N-metil-D-aspartato). La ketamina y el magnesio, que tienen una potente actividad antagonista NMDA, se han usado en múltiples síndromes de dolor refractario. Describimos un caso de cefalea en racimos que no respondió al tratamiento estándar y se trató de forma efectiva con infusión intravenosa de magnesio y ketamina.
CASO CLÍNICO
Mujer de 65 años, con historia previa de CR episódica, fumadora de 10 paquetes/año y sin otros antecedentes médico-quirúrgicos de interés, que fue remitida a la Unidad del Dolor por Neurología. En el momento de ser valorada por nosotros, la paciente presentaba un brote de CR de 2 meses de evolución con una media de seis crisis diarias de predominio nocturno. Al inicio del cuadro había sido evaluada por su neurólogo, que le había pautado tanto medicación abortiva (oxigenoterapia al 100 %, zolmitriptán intranasal, diazepam) como profiláctica (verapamilo y topiramato). Se reajustó el tratamiento y se añadió: lidocaína intranasal al 4 % aplicada con una torunda colocada lo más próxima al cornete medio, 6 mg de sumatriptán subcutáneo para el control de las crisis, 1 mg/kg/día de prednisona con posterior pauta descendente, 25 mg/día de amitriptilina y 2 mg/día de melatonina para su prevención. Además, se le realizaron tres infiltraciones (la primera por parte del Servicio de Neurología y las dos siguientes, ecoguiadas, por parte de la Unidad de Dolor) del nervio occipital mayor con levobupivacaína al 0,25 % y 20 mg de triamcinolona acetónido (el máximo periodo de remisión fue de 6 días, tras la segunda infiltración, en la que se infiltró también el nervio occipital menor), precediéndose la tercera, además, de una radiofrecuencia pulsada, a 45 voltios durante 6 minutos, de dicho nervio. Transcurridos 4 meses desde el comienzo del episodio y ante la no mejoría clínica y el deseo expreso de la paciente de intentar evitar otros procedimientos intervencionistas, se decidió realizar, (previo consentimiento informado y bajo monitorización estándar [pulsioximetría, presión arterial no invasiva, electrocardiograma] y oxigenoterapia con gafas nasales a 3 l/min con capnografía, previa administración de 0,1 mg/kg de midazolam en bolo lento durante 5 minutos) una perfusión de 1 mg/kg de ketamina y 3 g de sulfato de magnesio en un suero fisiológico de 100 ml durante 60 minutos, que aconteció sin incidencias. Después de este tratamiento las crisis cedieron durante 3 días, tras los cuales se reiniciaron. En un principio fueron de menor intensidad, pero terminaron exacerbándose, por lo que se decidió repetir la perfusión al mes. Tras la misma tuvieron lugar dos crisis en total, que se controlaron con oxigenoterapia y lidocaína intranasal. Se decidió proceder a una tercera y última perfusión 4 semanas después de la segunda. Actualmente, a los 6 meses de la última perfusión, la paciente refiere que ha abandonado el hábito tabáquico, únicamente toma 80 mg/día de verapamilo y 2 mg/día de melatonina como tratamiento profiláctico y, en los momentos en los que ella percibe que se puede desencadenar una crisis (momentos de estrés, ansiedad, agitación, etc.) o comienza con lo que parecen pródromos de un episodio de CR (la paciente lo describe “como si el ojo fuera empujado a salir de su órbita”), se autoadministra oxígeno y lidocaína intranasal tópica, manteniéndose hasta la fecha libre de crisis.
M L. Padilla del Rey1, M. Benítez Jiménez2, J. F. Canuel3 y C. Díaz-Alejo Marchante4
1Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital General Universitario José María Morales Meseguer, Murcia, España.
2Médico residente en Anestesiología y Reanimación, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital General Universitario José María Morales Meseguer, Murcia. España.
3Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Unidad del Dolor, CHU de Québec, Université Laval, Québec, Canadá.
4Médico especialista en Anestesiología y Reanimación, Unidad del Dolor, Servicio de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor, Hospital Universitario del Vinalopó, Alicante. España
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