Resumen
Cada vez es más común el empleo de técnicas invasivas avanzadas para el control del dolor crónico en paciente con múltiples comorbilidades. La neuro-modulación ofrece una nueva alternativa de manejo, que involucra la infusión de uno o más medicamentos en el espacio epidural o intratecal a través de una bomba de infusión totalmente implantable. También incluye la estimulación espinal, una técnica mínimamente invasiva que consiste en el posicionamiento de electrodos en el espacio epidural, conectados a un generador de pulso que se implanta subcutáneo y genera pulsos que buscan suprimir el estímulo nocivo. En este artículo se hará la descripción de las consideraciones anestésicas que se deben tener con sistemas de liberación de medicamentos implantables, dispositivos de estimulación medular y de nervio periférico. Adicionalmente, pueden aparecer pacientes portadores de dispositivos de neuromodulación eléctrica o medicamentosa que deben recibir anestesia para someterse a cirugía por razones diferentes a su patología de dolor crónico y deben conocerse sus implicaciones anestésicas. Por lo anterior, es importante conocer y estar familiarizados con los componentes básicos de dichos dispositivos: funcionamiento, medicamentos que utilizan y las potenciales complicaciones que se puedan tener con estos en el contexto perioperatorio, para garantizar un manejo adecuado y la seguridad del paciente.
INTRODUCCIÓN
Cada vez es más común el empleo de técnicas invasivas avanzadas para el control del dolor crónico. Es importante para el anestesiólogo conocer los procedimientos, así como las comorbilidades de los pacientes, para establecer su plan anestésico 1. El objetivo de esta revisión narrativa es describir el manejo anestésico para cirugía de control de dolor, y las consideraciones anestésicas perioperatorias en el paciente con antecedente de cirugía de control de dolor que sometido a otro tipo de procedimientos.
La neuromodulación es un campo diverso, en expansión, que ha revolucionado el manejo del dolor crónico oncológico y no oncológico 2. La era moderna de la neuromodulación comenzó en 1967, cuando Gol informó que la estimulación intracraneal repetida del área septal resultó en un control efectivo del dolor en varios pacientes con cáncer 3. La neuromodulación se describe como la alteración eléctrica o química de transmisión de señal cerca de fibras aferentes nociceptivas, interneuronas y fibras ascendentes del cordón espinal usando dispositivos implantados o técnicas no invasivas 2. Esta revisión se enfocará en las terapias invasivas dentro de las que se encuentran incluidos los sistemas de liberación de medicamento implantables, la estimulación medular y la estimulación del nervio periférico.
SISTEMAS DE LIBERACIÓN DE MEDICAMENTOS IMPLANTABLES
Bombas de infusión
Esta forma de neuromodulación consiste en la infusión de uno o más medicamentos en el espacio epidural o intratecal a través de una bomba de infusión totalmente implantable; esta es una pequeña bomba programable (Figura 1), que funciona con baterías, se implanta entre el tejido celular subcutáneo y la pared muscular abdominal conectada a un pequeño catéter tunelizado en el sitio de entrada espinal 4. La ruta epidural usualmente se reserva para pacientes con una expectativa de vida corta, de días a semanas, ya que las infusiones epidurales a largo plazo se han asociado a mayores tasas de efectos adversos y problemas infecciosos ligados al catéter 5. Estos dispositivos implantables se usan principalmente en pacientes oncológicos con dolor intratable que no responde a tratamientos analgésicos convencionales y aquellos con alivio de dolor insuficiente o efectos adversos de farmacoterapia sistémica 2,3.
FUENTE. Cortesía de Medtronic.
FIGURA 1 Bomba intratecal (Synchromed II®).
Diferentes medicamentos se han utilizado para estos sistemas, entre ellos bupivacaína, clonidina, fentanil, hidromorfona, sufentanil, morfina y ziconotide; los dos últimos son los únicos que cuentan con aprobación de la FDA 2,6. La mayoría de las bombas está diseñada para una duración de 5-7 años, con una recarga de medicamento entre 1-6 meses, según el tamaño de la bomba y la velocidad de infusión 7.
En cuanto a las complicaciones asociadas a estos dispositivos se han descrito la falla de la batería, sangrado, acodamiento, ruptura, obstrucción o desconexión del catéter, granuloma de la punta del catéter, eventos adversos relacionados con el medicamento, infección, lesión neurológica, cefalea pospunción y mal funcionamiento de la bomba 2,8.
Francisco Javier Camargo-Cárdenas a
Alejandra Valencia-Cataño b
Juan Felipe Vargas c
a Anestesiología, Universidad de La Sabana. Chía, Colombia.
b Universidad de Caldas. Manizales, Colombia.
c Unidad de Dolor, Hospital Pablo Tobón Uribe. Medellín, Colombia.
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