Resumen

La resección de lesiones tumorales relacionadas anatómicamente con las áreas motoras, sensitivas y especialmente las del lenguaje, tiene como objetivo principal la preservación de éstas. Para ello la neurocirugía con el paciente despierto puede ayudar a reducir de manera segura el tamaño de tumores cerebrales en crecimiento, lo que suele prolongar y mejorar la calidad de vida, verificando en tiempo real el resultado del acto quirúrgico. El mayor beneficio radica entonces en maximizar la extracción tumoral minimizando el daño neurológico. En este artículo revisamos la evidencia actual de la aplicación de la craneotomía en el paciente despierto y describimos el manejo anestésico que realizamos durante este procedimiento.

Introducción

La craneotomía despierta para resección de tumores cerebrales se divide en 3 fases secuenciales: craneotomía, mapeo despierto antes o a través de la resección tumoral y cierre[1],[2],[3],[4]. Se lleva a cabo para la localización y resección de tumores situados cerca de áreas elocuentes del cerebro, tales como el área motora del lenguaje (de Broca) o del área sensitiva del lenguaje (área de Wernicke) y las conexiones subcorticales o vías del lenguaje que trabajan en forma integral[5]. Esta técnica quirúrgica permite así la evaluación neurológica intraoperatoria que facilita la resección del tumor y minimiza la disfunción neurológica posoperatoria[6].

Del total de los tumores del sistema nervioso central, el glioma representa aproximadamente el 30% de todos y el 80% de los tumores malignos primarios[7],[8]. La supervivencia se prolonga en pacientes con gliomas sometidos a resección en comparación con la biopsia sola. Y además cuanto mayor sea el grado de resección, mejor será el resultado[9].

La técnica anestésica llamada: anestesia dormido/despierto/dormido (DDD), se usa principalmente para resección del glioma dada la incidencia, preferencia de ubicación (adyacentes a áreas elocuentes) y la característica infiltrativa de este tipo de tumor. Se han descripto diferentes técnicas anestésicas para cubrir las diferentes fases. La técnica con paciente despierto necesita no solo al anestesiólogo y neurocirujano comprometidos con la técnica, sino formar un equipo multidisciplinario con neurólogos y psiquiatras.

Se debe realizar una adecuada selección del paciente, que acepte despertar durante la cirugía. Es importante identificar si presentan algún grado de ansiedad, historia de convulsiones, vía aérea difícil anticipada, enfermedad pulmonar obstructiva crónica, apnea del sueño y obesidad[5].

La anestesia debe lograr una adecuada sedación, analgesia, estabilidad respiratoria y hemodinámica. Durante la segunda fase el paciente permanece sedado, pero lo suficientemente despierto como para realizar las pruebas neurológicas[10].

El rol del anestesiólogo en este tipo de cirugías es muy importante y debe establecerse una adecuada relación médico- paciente. Por este motivo, la consulta con anestesia se debe realizar tempranamente. Esta entrevista prequirúrgica alivia la ansiedad y logra una mayor cooperación durante la craneotomía. Los pacientes realizaron una visita al quirófano acompañados por un familiar cercano, para que no imaginen el lugar, sino que lo conozcan. Es muy importante el entrenamiento preoperatorio para que el paciente se acostumbre al ambiente característico del quirófano, evitando así situaciones de angustia o malestar que afecten el curso de la cirugía. En esta instancia el paciente conoce a su anestesiólogo, la circulante e instrumentadora que lo asistirán el día de la cirugía. Es el momento ideal para que los profesionales brinden toda la información posible, atendiendo dudas; proporcionando seguridad y confianza.

En la visita prequirúrgica, realizada en forma temprana, discutimos honestamente posibles sensaciones negativas (sequedad de boca, dolor durante las manipulaciones, frío o calor), y cómo corregirlos. Simulamos su posicionamiento en la mesa de operaciones. La preparación psicológica previa y el establecimiento de una relación de confianza entre el paciente y el personal quirúrgico, permite evitar sedantes en exceso como por ejemplo midazolam que luego retrasan el despertar.

Se han reportado eventos adversos durante el período perioperatorio, que requieren intervención, y algunas veces el procedimiento debe ser convertido a Anestesia general, ya sea por falta de cooperación o agitación del paciente. O dificultades con la utilización de la Máscara laríngea (ML) como macroglosia[11]. En equipos con gran experiencia el fallo de la técnica es del 2%[12].

En la Tabla 1 se presentan posibles complicaciones y su tratamiento.

Diferentes combinaciones de anestésicos y técnicas han sido reportadas para la craneotomía con paciente despierto. Sin embargo, todavía no existe un consenso sobre el régimen óptimo[13].

Durante la fase despierto se realiza electrocorticografía, estimulación cortical, mapeo cerebral de áreas elocuentes y estimulación neuropsicológica transquirúrgica. La participación del neurólogo en el intraoperatorio contribuye a disminuir la ansiedad.

En todos los casos realizamos la técnica DDD, se utilizó anestesia endovenosa, pero en la última fase sin volver a colocar un dispositivo para el manejo de la vía aérea. Realizando de esta forma, la última etapa en ventilación espontánea.

Silvina Longo1, Fernando Dominela2, Ana Lucía Arnaiz2, Federico Perrote3, Natacha Brochero3, Marcela Flores4, Gonzalo Alvarez Cuevas5, Juan Carlos de Battista5

1 Anestesióloga.

2 Residentes de Anestesiología.

3 Neurólogos.

4 Psiquiatra.

5 Neurocirujanos.

Hospital Privado Universitario de Córdoba. Argentina.

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https://revistachilenadeanestesia.cl/revchilanestv5105071158/