RESUMEN
La enfermedad de Parkinson es un trastorno neurodegenerativo que comporta la alteración de las vías dopaminérgicas de los ganglios basales. El dolor que puede acompañar a la enfermedad de Parkinson se debe a mecanismos de depleción de las neuronas dopaminérgicas de la sustancia negra. Su etiología puede ser de origen central o periférico. Por ello, la aparición de dolor supone un reto clínico para distinguir entre ambos tipos y aplicar distintos tratamientos específicos.
Se ha descrito que el receptor vaniloide TRPV-1 de los astrocitos previene la degeneración progresiva de neuronas dopaminérgicas de la enfermedad de Parkinson y se asocia con una mejoría funcional y del dolor. Por otro lado, sabemos que la capsaicina es un potente activador exógeno del receptor vaniloide.
Presentamos el caso de una mujer de 71 años con enfermedad de Parkinson de larga evolución, en tratamiento con estimulación cerebral profunda y fármacos agonistas de la dopamina.
La paciente acudió a nuestra Unidad por la presencia de dolor localizado en la región superoexterna de la rodilla izquierda, de carácter continuo y sin respuesta a fármacos utilizados para tratar el dolor nociceptivo. Una vez completada la anamnesis y valorada la exploración física y pruebas complementarias, se excluyó la causa orgánica. Se aplicó la escala DN4 para el dolor neuropático, obteniéndose una puntuación de 5 puntos. Se etiquetó como dolor neuropático periférico localizado. Se aplicó un parche de capsaicina 179 mg sobre la región dolorosa de la rodilla, y la paciente fue revisada en consulta a los 7, 30 y 90 días, obteniéndose un alivio del dolor desde la semana 1. En la última revisión a los 90 días, persiste la mejoría clínica.
La capsaicina tópica de alta concentración se comportó como un fármaco agonista altamente selectivo del receptor vaniloide TRPV-1, ya que las neuronas sensitivas de la piel expresan dicho receptor. Por otro lado, el parche de capsaicina 8 % permitió tratar a la paciente evitando posibles interacciones farmacológicas con su medicación habitual. En conclusión, la capsaicina tópica de alta concentración se mostró eficaz y segura en el tratamiento del dolor neuropático localizado en una paciente con enfermedad de Parkinson y difícil manejo.
CASO CLÍNICO
Mujer de 71 años con enfermedad de Parkinson idiopática avanzada de más de 20 años de evolución. Es portadora de un implante de electrodos subtalámicos desde 2013 para control de síntomas motores y realizaba tratamiento con fármacos agonistas de la dopamina, inhibidores de la monoaminooxidasa tipo B) e inhibidores de la catecol-O-metiltransferasa. Como consecuencia de su trastorno neurodegenerativo, sufría caídas con frecuencia. Además presentaba signos y síntomas de osteoartritis en manos.
Acudió a nuestra Unidad por presentar una zona dolorosa en la región superior y externa de la rodilla izquierda, de 6 meses de evolución, de carácter insidioso, continuo y ardiente. En ocasiones presentaba sensación de acorchamiento a ese nivel. La paciente no refería irradiación. Lo consideraba como muy molesto y, a veces, insoportable. Había comenzado a tomar antinflamatorios no esteroideos y analgésicos opioides, sin experimentar ningún alivio del dolor. Escala verbal numérica: 8.
La exploración física evidenciaba una marcada hipersensibilidad en la zona dolorosa, con alodinia leve, en ausencia de edema o signos de flogosis. Se excluyeron traumatismos y alteraciones dérmicas o del sistema osteomuscular. Las pruebas radiológicas no presentaron hallazgos significativos. Las pruebas neurofisiológicas fueron normales.
Se administró la escala DN4 para dolor neuropático en la que se obtuvo una puntuación de 5 puntos, confirmando el diagnóstico y considerando caso de estudio al ser la puntuación ≥ 3 puntos de los 10 posibles (Tabla 1).
Una vez desestimada la causa orgánica local del dolor, pensamos en un subtipo de dolor relacionado con el Parkinson. El dolor no se correspondía con un trastorno musculoesquelético ni tampoco con acatisia o distonía, trastornos que no estaban presentes en nuestra paciente. De forma adicional, la respuesta a analgésicos indicados en dolor nociceptivo no obtuvo ninguna modificación en el dolor de la paciente.
Las características del dolor referidas por la paciente sugieren un componente neuropático y, además, se presenta a nivel periférico y bien localizado, lo que, junto con los resultados obtenidos en la escala DN4 ≥ 3 puntos, nos hicieron sospechar un dolor neuropático periférico.
Con el diagnóstico de dolor neuropático periférico localizado en la región superior y externa de la rodilla izquierda, elaboramos un plan terapéutico.
Valoramos en primer lugar el tratamiento farmacológico, especialmente las posibles interacciones medicamentosas derivadas de añadir fármacos considerados de primera línea en el dolor neuropático, que podrían sumarse a los potenciales efectos secundarios de la abundante medicación dopaminérgica de la paciente, como alucinaciones, somnolencia o empeorar la sintomatología parkinsoniana. El carácter localizado del dolor y la escasa repercusión sistémica de la aplicación del parche de capsaicina 179 mg nos hicieron decantar por este último tratamiento.
Tras seleccionar la zona de hipersensibilidad sobre la piel y obtener una plantilla en papel, se aplicó capsaicina 8 % mediante un parche adaptado a esa zona en la cara superior y externa de la rodilla izquierda durante 60 min, siendo muy bien tolerado por nuestra paciente. Únicamente presentó una reacción eritematosa leve y transitoria en el lugar de aplicación. El parche fue retirado siguiendo las indicaciones proporcionadas por la empresa de fabricación. Se entregaron instrucciones acerca de las precauciones que, sobre la piel tratada, debía tener en cuenta en los días posteriores.
Se realizó una llamada telefónica a los 7 días de la aplicación del parche de capsaicina 8 %, y la paciente nos comunicó un alivio del dolor de 3 puntos en la escala verbal. Fue revisada en consulta a las 4 semanas del tratamiento, en la que se apreció, además de una reducción de 2 cm en el perímetro de la zona de hiperalgesia que pudimos comparar con la plantilla previa a la aplicación del tratamiento, una puntuación de 4 medida en la escala verbal del dolor y una mejora en la calidad del sueño. En la actualidad, transcurridas 12 semanas de la aplicación del parche de capsaicina, la mejoría del dolor se mantiene.
A Alonso Cardaño1
D. García Rivera2
A. García Rodríguez2
1Unidad de Dolor, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
2Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Asistencial Universitario de León, León, España
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