RESUMEN
La práctica de cirugía robótica es un proceso complejo que implica desarrollo y tecnología no sólo en el campo de la cirugía, sino también en el campo de la anestesiología. Implica un proceso multifactorial, ya que ha generado un cambio drástico multidisciplinario basado en tecnología de punta que pretende ofrecer mejores condiciones durante el manejo perioperatorio en cirugía robótica. La anestesia total intravenosa cumple objetivos específicos en relación a la posición del paciente, relajación cerebral, neuroprotección, hemodinamia, pérdida y recuperación de la conciencia, parálisis neuromuscular, parámetros ventilatorios, etc. Ofrece seguridad y calidad al paciente durante el procedimiento con una mínima interferencia con el monitoreo electrofisiológico y permite modular la profundidad anestésica desde una neurosedación hasta una anestesia general, de acuerdo a las diferentes etapas de la cirugía. Un factor atribuible a la anestesia moderna para el éxito de la cirugía robótica es usar diferentes agentes anestésicos que promuevan inducción, mantenimiento y emersión anestésica más rápida y suave, a fin de reducir el tiempo de recuperación del estado de conciencia, funciones básicas y psicomotoras como la anestesia general multimodal.
INTRODUCCIÓN
Reporte de un caso de cistectomía radical y linfadenectomía pélvica bilateral superextendida con neovejiga intracorpórea laparoscópica asistida con robot Da Vinci Xi, con duración de más de 15 horas, bajo anestesia total intravenosa multimodal con titulación de los agentes anestésicos en modo TCI Schnider para propofol y modo manual para opioide y coadyuvantes, realizada en el Centro Médico Naval de la Secretaría de Marina Armada de México (Figura 1).
El cáncer de vejiga se ha convertido en el cuarto cáncer más común entre la población mexicana. Aún poco estudiado es cuatro veces más frecuente entre hombres que entre mujeres y 90% de los casos se presenta en adultos mayores de 55 años. El tipo más frecuente de cáncer de vejiga (90%) es el carcinoma de células transicionales, este tipo de cáncer comienza en las células que normalmente forman el revestimiento interior de la vejiga, también llamado epitelio(1). El tratamiento estándar para el cáncer de vejiga con invasión muscular incluye la cistectomía radical. Para los pacientes varones, además de la extirpación completa de la vejiga y todo tejido tumoral posible, también implica extirpación de la uretra, próstata, vesículas seminales, partes inferiores de los uréteres y los ganglios linfáticos en la pelvis. La cistectomía radical lleva a la pérdida de la función vesical, por ello el cirujano realiza una derivación urinaria(2).
El robot Da Vinci Xi consiste en una plataforma robótica sofisticada y única en el mundo. Está diseñado y fabricado por la empresa norteamericana Intuitive Surgical y tiene el objetivo de potenciar las capacidades y habilidades del cirujano así como de ofrecer una opción mínimamente invasiva en procedimientos de mayor complejidad quirúrgica. El robot Da Vinci Xi es actualmente la plataforma más evolucionada destinada a la cirugía mínimamente invasiva. Su tecnología innovadora y precisa dota a este sistema robótico de adaptabilidad y versatilidad. El robot Da Vinci Xi (IS4000) permite entre otras cosas: realizar un aumento de hasta 10 veces del campo operatorio con una resolución detallada indudablemente superior a la técnica laparoscópica, anular el temblor de las manos del cirujano e impedir movimientos involuntarios, intercambiar los cuatro brazos robóticos de los que está provisto, interactuar con otras tecnologías normalmente presentes en los quirófanos de todo el mundo, optimizar mediante un sistema láser la posición de los brazos robóticos según la intervención establecida y la posición de los trócares, usar instrumentos con un diámetro de 8-12 mm llamados Endowrist capaces de realizar un movimiento de casi 360o sobre siete ejes, practicar cirugía multicuadrante e incluso operar sobre varios órganos situados en diferentes cuadrantes anatómicos sin mover al paciente o al robot, tener una segunda consola útil para la colaboración de otros cirujanos durante la intervención con óptimos resultados en términos de formación, desarrollado con base en el concepto de la Immersive Intuitive Interface. Es el único sistema robótico que traduce los movimientos del cirujano de manera intuitiva, permitiendo un control total de la fibra óptica y de los instrumentos evitando complejos movimientos laparoscópicos, está dotado de un sistema de posicionamiento por láser que permite optimizar el posicionamiento de los brazos en función del tipo de intervención seleccionado y de la posición de los trócares para reducir el tiempo de preparación y de operación.
La cirugía robótica proporciona múltiples beneficios, entre los cuales cabe destacar menor morbilidad, control oncológico radical, facilidad de acceso a anatomías complicadas, visualización más detallada de los planos de hendidura y la posibilidad de configurar la precisión del movimiento quirúrgico.
La cirugía robótica, también conocida como cirugía laparoscópica asistida por robot, es una técnica mediante la cual el cirujano certificado lleva a cabo la cirugía usando una consola que controla de manera remota instrumentos muy pequeños fijados a un robot. Su aplicabilidad ha quedado demostrada en procedimientos complejos como esofagectomías, neumonectomías, pancreatectomías, cirugía cardiovascular y cardiotorácica, cirugía de la obesidad, cirugía urooncológica, cirugía ginecooncológica, cirugía oncológica, cirugía general y cirugía pediátrica.
Dentro de las ventajas para el paciente: las incisiones son pequeñas con mejores resultados estéticos, hay menor necesidad de transfusiones, menos dolor postoperatorio, reducción del tiempo de hospitalización, incorporación rápida a las actividades del paciente, alteración menos expresiva en los valores del hematocrito. El grado de dificultad para el manejo anestésico se incrementa, ya que es imperativo invadir al paciente con el monitoreo necesario previo al evento quirúrgico, dependiendo de las condiciones clínicas en las que se encuentre el paciente (monitoreo tipo I y monitoreo tipo II). La posición que adopta el paciente durante la cirugía es con los brazos a los costados del cuerpo para que los brazos robóticos puedan abordar al paciente durante la cirugía. La posición de Trendelenburg es muy forzada, aproximadamente de 60o a 84o de inclinación, la posición del paciente debe ser estrechamente vigilada para evitar cualquier daño neurológico, artralgia o lesión digital, los hombros y los pies deben quedar apoyados adecuadamente y el tórax debe quedar fijo sin que su expansión quede comprometida durante la ventilación.
Es absolutamente necesario como anestesiólogos conocer las alteraciones fisiológicas asociadas a procedimientos quirúrgicos robóticos, considerar los cambios a nivel cardiopulmonar cuando los pacientes se colocan en la posición de Trendelenburg forzada y se genera el neumoperitoneo, considerar las presiones intraabdominales elevadas y el tiempo quirúrgico(3,4).
En el contexto actual de la anestesiología hacia la medicina perioperatoria en cuanto a la optimización de los pacientes durante todo el proceso quirúrgico es esencial incluir el control de la respuesta al estrés quirúrgico relacionada con la morbimortalidad perioperatoria y con el dolor crónico postoperatorio, independientemente del tiempo quirúrgico que se requiera. Esta respuesta va a implicar la liberación hormonal de mediadores inmunológicos, y la activación del sistema nervioso simpático. Conocer estos tres componentes: endocrino, inmunológico y del sistema nervioso autónomo será imprescindible para monitorear y tratar de bloquear dicha respuesta. Durante la cirugía se requieren condiciones hemodinámicas estables para mantener el balance de la oxigenación miocárdica y cerebral, toda vez que la taquicardia y la hipertensión arterial son factores de riesgo de isquemia miocárdica.
El monitoreo de la pérdida y recuperación de la conciencia permite evaluar de manera muy objetiva el estado de alerta de un paciente y los efectos cerebrales de los anestésicos. El índice biespectral BIS es un parámetro de monitoreo de profundidad anestésica de los más utilizados y validados desde los años 90 hasta la actualidad. Es una interpretación estadística basada en un algoritmo matemático complejo sobre datos extraídos del EEG del paciente sometido a anestesia general inhalada, balanceada y ATIV, que calcula un valor resultante de procesar una señal de electroencefalografía frontal. Dicho valor adimensional proporciona un algoritmo numérico que se correlaciona para evaluar la actividad cerebral del nivel del paciente. Valora los cambios que se producen en el trazo electroencefalográfico de forma cronológica. Pertenece a este análisis la tasa de supresión. La TS calcula la relación entre los períodos con presencia de señal en el EEG y los períodos en que aparece el trazado isoeléctrico en el último minuto (potencia no supera ± 5 μv). En casos de anestesia muy profunda se correlaciona con el BIS (BIS 0-40). El valor de la TS es 0 en individuos despiertos, sedados o con una técnica anestésica transoperatoria adecuada. La aparición de la tasa de supresión en estos casos puede constituir una señal de isquemia cortical. En los casos de muerte encefálica el BIS es de 0 y la TS es de 100(5).
El NIRS nos va permitir reflejar el comportamiento eléctrico cerebral en respuesta a los hipnóticos y al efecto de los estímulos nociceptivos de diferente intensidad que tiene lugar durante la intervención quirúrgica. La oximetría cerebral es una técnica no invasiva para monitorear cambios en el metabolismo cerebral de oxígeno. El método se basa en la tecnología NIRS near infrared spectroscopy. Se emiten fotones de luz cercanos al infrarrojo "NIR" en la piel de la frente del paciente. Después de dispersarse por el interior del cuero cabelludo, cráneo y cerebro, parte de estos fotones vuelven a la piel por reflectancia. Al medir la cantidad de fotones que regresan se puede inferir la absorción espectral del tejido subyacente y sacar conclusiones sobre su oxigenación media. Al dispersarse por los tejidos estos fotones son absorbidos en parte, y dependiendo de su longitud de onda, por los materiales coloreados (cromóforos) allí presentes, produciendo unas señales características en el espectro de luz emergente. El cromóforo con mayor absorción de luz en el tejido corporal es la hemoglobina, cuyo espectro de absorción varía según su estado de oxigenación. Se utilizan dos sensores que se colocan a ambos lados de la línea media. En cada sensor hay un punto emisor de luz y dos puntos de detección de la señal, situados a 3 y 4 cm del punto emisor. La fuente de luz emite dos haces de luz en el rango próximo al infrarrojo (730 y 810 nm) e ilumina el tejido. La intensidad de la luz que recibe cada detector se convierte en una señal eléctrica que se procesa y digitaliza, y en pantalla aparecen los valores de rSO2 de los dos hemisferios cerebrales actualizados cada cuatro segundos. En la parte izquierda de la pantalla aparecen las tendencias. El lecho vascular cerebral está formado principalmente por vasos para el intercambio de gases, sobre todo vénulas. A pesar de las variaciones interindividuales se asume que 25% son vasos arteriales y 75% venosos, aunque los cambios en esta relación 25:75 influyen poco en la interpretación clínica de la rSO2. Por tanto, los valores obtenidos de rSO2 representan fundamentalmente el estado de oxigenación de los cromóforos del lecho vascular cerebral del compartimento venoso. Los cambios en la oximetría cerebral dependen del balance entre aporte y consumo de oxígeno (Figura 2). Los sensores se colocan en la frente del paciente, a ambos lados de la línea media, intentando evitar el seno sagital superior. La zona que se monitorea es la región perfundida por las arterias cerebrales media y anterior. La anatomía vascular cerebral en estas regiones las hace particularmente vulnerables a las deficiencias de aporte de oxígeno. La variación interindividual de los valores normales de la rSO2 es muy amplia, entre 20 y 36 años los valores obtenidos fueron 71 ± 6% (rango 58-82). En pacientes que van a ser intervenidos en edad de 21-91 años los valores obtenidos fueron 67 ± 10% (rango 47-83). Debido a estas variaciones se recomienda utilizarlo como un monitoreo de tendencias. La saturación basal es el valor inicial de rSO2 y sobre él se compararán los siguientes valores. El valor basal se obtiene con el paciente acostado y en reposo antes de ser anestesiado(6,7).
Dra. Verónica Guadarrama-Bustamante,* Dr. Juan Alberto Díaz-Ponce-Medrano,‡ Dr. José Carlos Buenfil-Medina,§ Dr. Juan Carlos Orozco-Lara, ¶ Dr. Víctor Manuel Antonio-Figueroa,|| Dr. Christian Isaac Villeda-Sandoval,** Dr. Víctor Hugo Villaseñor-Santiago,‡‡ Dr. Juan Heberto Muñoz-Cuevas§§
*Anestesióloga Oncóloga Naval.
Profesor titular de la Especialidad de Anestesiología. Médico Adscrito. Centro Médico Naval. Secretaría de Marina-Armada de México. Miembro de Tiva México. Miembro de Tivamérica.
‡ Médico Cirujano Naval. Anestesiólogo Pediatra. Director del Centro Médico Naval. Secretaría de Marina-Armada de México.
§ Jefe de Enseñanza, Investigación y Calidad. Centro Médico Naval. Secretaría de Marina-Armada de México.
¶ Médico Cirujano Naval Urólogo.
Jefe de Área Médica. Centro Médico Naval. Secretaría de Marina-Armada de México.
|| Médico Cirujano Naval. Anestesiólogo en Trasplantes. Jefe del Apoyo Médico. Centro Médico Naval. Secretaría de Marina-Armada de México.
** Médico Cirujano Urólogo
Oncólogo. Coordinador de tumores genitourinarios y del Comité de Cirugía Robótica.
‡‡ Médico Cirujano Naval. R1 de Anestesiología. Centro Médico Naval. Secretaría de Marina-Armada de México.
§ Médico Anestesiólogo.
Coordinador Tiva México. Miembro de Tivamérica.
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