Resumen
El monitoreo con Ecocardiografía Transesofágica intraoperatorio (ETE) ha demostrado ser una herramienta de muy alta utilidad tanto para control del estado hemodinámico, función cardíaca y para realizar nuevos diagnósticos. Se trata de una técnica semiinvasiva y como todo procedimiento médico no está exento de complicaciones que no superan al 1%. Estas son desde lesiones leves orofaríngeas hasta la lesión más grave que es la perforación esofágica. Se describe un caso de perforación esofágica con desgrarro de éste desde la unión esofagogástrica hacia el tercio medio del esófago en el íntraoperatorio de cirugía de Nissen laparoscópico. La reparación de la injuria se realizó en forma inmediata y se comprobó con maniobras neumáticas a través de la sonda nasogástrica el cierre de la lesión. La paciente fue dada de alta a los 35 días.
Caso clínico
Paciente masculino de 75 años sin antecedentes de patología esofágica, con antecedentes de esclerosis valvular aórtica severa e insuficiencia mitral leve, capacidad funcional disminuida y antecedentes de trombosis venosa profunda (TVP) hace aproximadamente dos años. Electrocardiograma en ritmo sinusal con hemibloqueo izquierdo anterior con T negativa en cara inferior y antero lateral ya registrado en un ECG del 26/02/2013.
Ingresó a quirófano con diagnóstico de hernia hiatal gigante con deslizamiento y vólvulo gástrico intratorácico para realización de un Nissen laparoscópico (Figura 1).
Una vez realizada la inducción anestésica y con el paciente intubado, se introdujo el transductor multiplanar para monitoreo intraoperatorio. Los movimientos ascendentes y descendentes fueron sin esfuerzo y siguiendo las guías de la Society of Cardiovascular Anesthesiologists[2].
Después de valorar el grado de esclerosis aórtica y comprobar una leve insuficiencia mitral[3 ], se determinó la función sistólica y diastólica en ventana medioesofágica baja de 4 cámaras con Doppler tisular.
El transductor se mantuvo frizado en esta ventana durante la cirugía
Mientras el transductor se encontraba en esófago medio se observó la punta del mismo en el medio de la pantalla del laparoscopio y cuando se comienzó a retirar se desgarró el esófago desde la unión esofogástrica hacia tercio medio de aproximadamente 4 a 6 cm.
Inmediatamente se reparó con puntos separados de Monocryl 4.0. Y luego para comprobar la impermeabilidad de la sutura se realizó a través de la sonda nasogástrica pruebas neumáticas para comprobar la permeabilidad del surget.
Se realizó el cierre del orificio herniario, no realizando la fundoplicatura para disminuir la presión a la rafia esofágica. Yeyunostomía de alimentación y se colocaron 2 drenajes, uno mediastínico en posición de la rafia esofágica y otro en el abdomen.
El paciente evolucionó hemodinámicamente estable y permaneció en la unidad de terapia intensiva durante 24 h y luego pasó a la sala de internación de cirugía.
Evolucionó favorablemente con tratamiento médico, antibiótico, y alimentación enteral.
A los 10 días del posoperatorio se retiró la sonda nasogástrica y comenzó con prueba a tolerancia de líquidos. Evolucionó estable, pero, al día 11 se constató líquido seroso salival en el drenaje y salida por el mismo del líquido que consumía determinándose con azul de metileno una fístula de la rafia esofágica.
Se continuó entonces con nutrición enteral, antibióticos y se suspendió la ingesta oral.
A los 16 días se volvió a estudiar el tránsito digestivo con seriada esofagogástrica con contraste hidrosoluble y mostró buen pasaje esofagogástrico con estrechez del esófago y fuga a nivel del 1/3 distal del mismo (Figura 2).
A los 30 días, no presentó disfagia y se indicó dieta procesada. Toleró líquidos.
A los 34 días fue dado de alta y su seguimiento fue realizado en el consultorio externo.
José M. Pastor 1 , Macagno Diego 2
1 Consultor en anestesiología, Maestría en ETE (Sociedad Española de Imágenes cardíacas).
2 MAAC – FACS.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
