RESUMEN
El bloqueo Interescalénico (BIE) es el abordaje al plexo braquial usado con mayor frecuencia en cirugía de hombro, que permite una mejor analgesia postoperatoria y reduce la necesidad de morfina de rescate, en comparación con la anestesia general. Si bien es cierto que se considera un bloqueo seguro, se ha asociado a una tasa de complicaciones relativamente alta, siendo la complicación más seria los síntomas neurológicos postoperatorios (SNPO), tales como parestesia, disestesia, y pérdida de la sensibilidad. Presentamos el caso de un paciente con déficit neurológico prolongado de 4 meses de duración, luego de BIE guiado por neuroestimulación. Debido a la naturaleza multifactorial de las lesiones neurológicas postoperatorias, puede ser difícil determinar su etiología. En nuestro caso, la plexopatía braquial se debió posiblemente a la administración de anestésico local (AL) a través del perineuro. Hacemos referencia a las posible causas y la opción de ultrasonido asociado a la neuroestimulación cuando se realiza un bloqueo interescalénico, a fin de reducir la incidencia de punción del nervio.
REPORTE DE CASO
Se trata de una paciente de 63 años de edad, con antecedentes de diabetes mellitus tipo 2 insulinodependiente, con retinopatía diabética y síntomas consistentes con neuropatía diabética en ambos pies (disestesias en distribución de media, especialmente durante la noche); hipertensión arterial y dislipidemia. La paciente se programó para la implantación de una prótesis reversa de hombro derecho.
En la sala de operaciones se inició monitoreo no invasivo de la presión arterial, electrocardiograma, y saturación de oxígeno determinada por oximetría de pulso. La paciente se pre-medicó con midazolam (1mg) y fentanil (100 mcg) por vía endovenosa. El bloqueo interescalénico con neuroestimulación se realizó mediante el abordaje de Winnie (a nivel del cartílago cricoides o C6, avanzando una aguja entre el musculo escaleno anterior y medio), sin parestesia ni molestia en absoluto (obteniendo respuesta de abducción del hombro con flexión del codo [nervios axilares y musculo-cutáneos a 0,5 mA). Se inyectaron 10 mL de bupivacaína al 0,25% con adrenalina y 10 mL de mepivacaína al 1,5% sin coadyuvante. Veinticinco minutos después de la administración del anestésico, se hizo la exploración del nivel del bloqueo sensorial, determinando ausencia de sensación (frío) y dolor (presión) a nivel del segmento C5-C6 y bloqueo motor por la incapacidad para levantar el brazo o el antebrazo. La inducción de la anestesia general se hizo luego con propofol (100 mg), fentanil (150 mcg) y rocuronio (40 mg). Se practicó tanto ventilación manual como intubación endotraqueal sin dificultad (Cormack-Lehane grado II). La cirugía se realizó con el paciente en posición de silla de playa. Se utilizó un abordaje deltopectoral estándar y se implantó la prótesis (Delta Xtend; DePuy, Warsaw, IN, USA) sin complicaciones. Luego de reposicionar los componentes, se probó la estabilidad antes de la reinserción del subescapular. El brazo se aseguró en rotación interna con un cabestrillo. La paciente se extubó al final de la cirugía en la sala de operaciones, y posteriormente se trasladó a la unidad de recuperación post-anestesia (UCPA). Se administraron dexquetaprofeno (50mg/12h), paracetamol (1g/6h) y morfina subcutánea (3 mg) por demanda, como analgesia postoperatoria. La salida de la paciente de la UCPA se retrasó debido a la dificultad para controlar la glicemia. Durante el postoperatorio inmediato, la paciente presentó dolor ocasional en el área quirúrgica, el cual se alivió con los analgésicos administrados, y una sensación progresiva de menor sensibilidad y función motora en la extremidad superior derecha. La paciente fue dada de alta del hospital 48 horas más tarde. La epicrisis indica que la paciente tenía un buen control del dolor y trofismo neurovascular distal preservado. Durante la consulta de seguimiento del cirujano ortopedista, 3 semanas más tarde, la paciente dijo presentar una sensación de menor sensibilidad y función motora de la extremidad superior derecha en el período postoperatorio, pero sin más explicaciones. En ese momento describió una pérdida de fuerza en toda la extremidad superior derecha, incapacidad para doblar los dedos excepto el pulgar, el índice y el del corazón, con adormecimiento predominante del anular y el meñique y alodinia dinámica en la región cubital distal, con cambio de coloración y de temperatura en la mano derecha, en contraste con la mano izquierda. Estos síntomas eran lo suficientemente severos como para interferir con el sueño. La paciente fue evaluada por el neurólogo, quien solicitó una resonancia magnética (RM) de la columna cervical y del hombro, sin signos de hematomas u otras lesiones que produjeran compresión del plexo braquial. Puesto que la actividad de desenervación de los músculos distales no aparece sino hasta 3 o 4 semanas más tarde, se realizó una electromiografía (EMG) 4 semanas después, la cual mostró signos de desenervación de todos los músculos examinados, con ausencia de unidades motoras durante la contracción voluntaria de C5 a C8, excepto por una unidad motora en el bíceps y en el primer musculo interóseo. Estos signos indicaron una plexopatía braquial derecha parcial pero severa, a nivel postganglionar, asociada a axonotmesis del nervio axilar derecho. Debido a su inicio tardío y al predominio del dolor en comparación con la pérdida motora, se descartó una neuritis braquial tipo síndrome de Parsonage-Turner, reportado algunas veces después de cirugía. A pesar de la ausencia de dolor durante la inyección, se sospechó inyección intraneural durante el BIE. La paciente se remitió entonces a clínica del dolor para seguimiento y tratamiento, que se inició con pregabalina (25mg/12h), duloxetina (30 mg en la noche) y paracetamol (1g/8h), junto con fisioterapia 3 veces por semana. Después de 4 meses la paciente había recuperado la fuerza y la sensibilidad en toda la extremidad. La EMG realizada a los 4 meses de seguimiento mostró signos claros de reinervación del deltoides, bíceps sin la secuelas esperadas de una lesión al nervio axilar o del tronco primario superior, y sugirió un buen pronóstico de la lesión del tronco inferior.
Tania Villara , Susana Pacreua , Eva Chaveroa , Carles Torrensb , Antonio Montesa
a Departamento de Anestesia y Cuidado Crítico, Hospital del Mar, Parc de Salut Mar. Barcelona, España.
b Departamento de Traumatología y Ortopedia, Hospital del Mar. Barcelona, España.
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
