- Desarrollo de la RC.
Introducción.
La pandemia de COVID-19 producida por SARS-CoV-2 actualmente en curso anticipa una gran demanda por ventiladores mecánicos (VM), ya que un porcentaje relevante de los contagiados cae rápidamente en insuficiencia respiratoria y requiere de cuidados intensivos. Anticipándose a ese exceso de demanda y considerando que es muy probable que el número actual de ventiladores mecánicos en las unidades de cuidados intensivos (UCI) sean insuficientes, se ha solicitado a la SACH un informe técnico en relación al uso de las máquinas de anestesia como VM.
Chile no es el primer país que se ve enfrentado a esta situación. La FDA ha aprobado temporalmente el uso de máquinas de anestesia como ventiladores y la ASA junto con la APSF han publicado una declaración conjunta donde se reconoce que “las máquinas de anestesia no están diseñadas para entregar apoyo ventilatorio a largo plazo, sin embargo, se transforman en la primera línea natural de apoyo durante la pandemia cuando no hay suficientes ventiladores de cuidados intensivos (VCI) en UCI para el cuidado de los pacientes” (1,2).
En el contexto de un conflicto ético entre la buena práctica clínica y los recursos disponibles para enfrentar la crisis, la SACH decide redactar estas recomendaciones, en el entendido de que es una situación extraordinaria que empuja a la utilización de un recurso físico, la máquina de anestesia (MA), que no está diseñada para VM de pacientes con SDRA y que no cuenta con las herramientas mecánicas, dispositivos y alarmas necesarias para un correcto manejo. Además, el recurso profesional (especialista) no está familiarizado necesariamente con este tipo de pacientes de acuerdo a su desempeño habitual y puede no contar con las necesarias actualizaciones y experticia que corresponden al ámbito específico de una sub-especialidad como lo es la de medicina intensiva, con las complejidades y consecuencias que esto conlleva. Así, es necesario estandarizar el manejo de MA a través de una recomendación para que puedan ser utilizadas en la forma más segura y efectiva posible, considerando que el uso de las MA como VM “es una maniobra de salvataje” (3, 4).
Con estas recomendaciones, la SACH pretende entregar orientaciones para enfrentar un paciente que es conectado a VM por un cuadro positivo para COVID-19 utilizando una MA, ante la imposibilidad de disponer de un VCI. Así, la SACH cumple con su propósito, su responsabilidad ética y compromiso con el país en el contexto de esta crisis global.
Objetivo General.
Recomendar cómo enfrentar un paciente que es conectado a VM por un cuadro positivo para COVID-19 utilizando MA ante la imposibilidad de obtener un VCI estándar.
Escenarios clínicos o ámbito de aplicación de la recomendación.
Esta recomendación se aplica solamente en el contexto del manejo de un paciente con diagnóstico de infección por COVID-19 que, al no existir otro recurso, es necesario conectar a VM utilizando una MA.
- Métodos
Métodos de consenso utilizados para la formulación de recomendaciones.
En la formulación de la recomendación clínica (RC) se establecieron controversias con respecto a:
- La condiciones de aplicabilidad o el impacto esperado de las recomendaciones en el contexto de la pandemia.
- Las publicaciones encontradas resulten contradictorias o las condiciones locales no hagan aplicable la recomendación.
Para resolver estas diferencias aplicaron métodos de consenso:
- Representatividad: Todos los autores o al menos tres de ellos participaron de la resolución de la controversia.
- Todos los miembros del grupo a cargo de la elaboración del documento dispusieron del mismo nivel de información básica para la toma de decisiones.
Grados de evidencia y niveles de recomendación utilizados en la RC.
Para esta recomendación la evidencia disponible descansa principalmente en opinión de expertos.
Según la evolución epidemiología de la pandemia y la aparición de nueva evidencia se realizará actualizaciones de este documento según se necesario.
Consideraciones ético-sociales.
A través de este documento, la SACH desea entregar una herramienta que permita, a profesionales y autoridades, enfrentar de mejor manera a pacientes con diagnóstico de COVID-19 que requieren VM cuya única alternativa, por la escasez de recursos, es conectarlo a una MA. Se pone a disposición de los pacientes, autoridades sanitarias y anestesiólogos(as) del país, información pertinente para confrontar los nuevos desafíos que esta pandemia nos presenta a todos.
- Recomendaciones:
Adecuación y mantención de la MA para VM en pacientes con COVID-19.
Generalidades:
Las MA tienen un principio de funcionamiento y una interfaz de usuario diferente que los VCI.
A diferencia de los VCI, las MA tienen un circuito interno que permite reutilizar parcialmente los gases espirados por el paciente, con el objetivo de ahorrar gases anestésicos, disminuir la contaminación, conservar la humedad y temperatura. Esto permite utilizar flujos de gases frescos (FGF) muy inferiores al volumen minuto del paciente, lo que se conoce como circuito semicerrado. Los VCI son circuitos abiertos.
Una de las principales consecuencias de un sistema semicerrado (como las MA) es que produce reinhalación de gases. Por esto, dado que el aire espirado tiene un alto contenido de CO2, se utiliza un absorbedor de CO2 (cal sodada), en serie en el circuito. El recambio de los gases dentro del circuito depende del flujo total de gases frescos y la FiO2 dependerá de la relación entre el oxígeno y aire administrado. La racionalidad de usar FGF bajos en anestesia es principalmente ahorrar gases anestésicos y disminuir la contaminación secundaria. Sin embargo, si se usan MA para tratar pacientes críticos, el uso de gases anestésicos no se recomienda y por tanto la ventaja de usar bajos FGF desaparece.
Todas las MA permiten utilizar modo manual/espontáneo, que es un modo único no presente en la mayoría de los VCI. Mediante un interruptor o un botón en la consola, permite ventilar con la bolsa reservorio, regulando la presión máxima mediante la válvula adjustable pressure limiting (APL). La válvula APL sólo está activa en modo manual/espontáneo y no tiene influencia en la VM. Si llevamos la válvula APL a 30 cm de H20 podremos ventilar a un paciente hasta esa presión, pero también progresivamente se alcanzará esa presión por la entrada de FGF en el circuito, pudiendo ser deletéreo para el paciente. Dejada en 0 cm de H2O, el paciente tendrá la menor resistencia en caso de ventilar espontáneamente, lo que no es deseable.
Los ventiladores de las MA mayormente usados son el de fuelle accionado por gas comprimido (Ej. Datex Ohmeda) y el de pistón accionado por un mecanismo eléctrico (Ej. Dräger). Los últimos modelos de MA tienen versiones de ventiladores más sofisticados que podrían integrar funciones símiles a los VCI, lo que no implica que tengan desempeño similar. Por lo general traen modos ventilatorios básicos (VC, PC, PS, SIMV). Los ventiladores más adecuados son los de pistón o turbina (mayor precisión), seguidos de los de fuelle descendente con compensación por compliance y de FGF.
Las MA no tienen mecanismo para compensar fugas, en caso de existir, la PEEP podría no mantenerse y la ventilación se verá afectada, lo cual se verá reflejado por una alarma de fuga. Por esta razón no son aptos para ventilación no invasiva.
El capnógrafo es de muestreo lateral, no central, lo que implica que existe un retardo en la monitorización del CO2 y genera acumulación de vapor de agua. Para evitar que el gas aspirado por capnografía se contamine, se recomienda usarlo siempre entre el filtro HEM y la máquina.
La distribución de alarmas a través de la interfaz en serie no está diseñada de manera redundante (a prueba de fallas). Por lo tanto, una supervisión remota, en la que un usuario no está cerca del dispositivo, debe asegurarse de que el volumen de la alarma esté configurado al máximo posible para aumentar la probabilidad de que las situaciones potencialmente peligrosas se reconozcan a tiempo. Particularmente importantes en estos temas son los límites de alarma para el volumen minuto (límite inferior y superior) y el CO2 espiratorio (límite inferior y superior).
Finalmente, destacamos lo altamente riesgoso de conectar dos o más pacientes a una MA con alto riesgo evidente de hipoventilación y barotrauma simultáneos.
Decisión de conectar un paciente con COVID-19 a una MA:
Aranda F 1 , Aliste J 2 , Altermatt F 3 , Alvarez JP, Bernucci F 4 , Bruhn A 3 , Cabrera MC 1 , Carrasco E 5 , Castillo R 6 , De la Fuente R 3 , Díaz R 6 , Egaña JI 2 , González R 2 , Honorato T 6 , Lacassie HJ 3 , López M 6 , Merino W 7 , Penna A 2 , Pizarro F 6 , Torres D 8 , Cristián Rocco 6 , Alejandro Bruhn 3 , Darwin Acuña 9, Tomás Regueira 6
1 Universidad de Valparaíso, Chile.
2 Universidad de Chile, Chile.
3 Pontificia Universidad Católica de Chile.
4 Universidad Mayor, Chile.
5 Universidad del Desarrollo, Chile.
6 Clínica Las Condes, Chile.
7 Universidad de La Frontera, Chile.
8 Universidad de Los Andes, Chile.
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