- 1. Desarrollo de la Recomendación Clínica (RC)
- 1.1. Introducción
En diciembre de 2019, surgió una serie de casos de neumonía causada por un nuevo coronavirus, denominado 2019-nCoV o SARS-CoV2. La propagación del virus ha sido extremadamente rápida y la organización mundial de la salud declaró a la enfermedad COVID-19, causada por 2019-nCoV, como una pandemia. En este contexto la Sociedad de Anestesiología de Chile (SACH) ha elaborado recomendaciones generales para el manejo perioperatorio de los pacientes sospechosos y/o portadores de la enfermedad. Sin embargo, dado que durante el levantamiento de evidencia para la confección de dicha guía se objetivó la ausencia de sugerencias específicas para la ejecución de técnicas de anestesia regional fuera del ambiente obstétrico, se solicitó desde el Comité Científico de SACH al Comité de Anestesia Regional de SACH (CARSACH), representante LASRA (LatinAmerican Society of Regional Anesthesia) en Chile, a través de un grupo de expertos, confeccionar recomendaciones locales en esta materia.
Estas recomendaciones vienen a complementar las normativas generales SACH y las impuestas por las autoridades sanitarias del país en un aspecto particular como es el período perioperatorio. La SACH y CARSACH-LASRA Chile esperan que estas recomendaciones contribuyan a establecer medidas eficaces para disminuir la propagación del COVID-19 y puedan servir de guía a las autoridades pertinentes y anestesiólogos en el manejo perioperatorio de “casos” COVID-19. Como la definición de “caso” son dinámicas se sugiere remitir a la página del Ministerio de Salud confirmar periódicamente al respecto (ver referencias). Además, dada la continua aparición de nuevas evidencias respecto a esta patología, a partir de su publicación, estas recomendaciones estarán en constante revisión por el mismo comité que las creó, para evaluar eventuales modificaciones o actualizaciones.
- 1.2. Objetivo general
Recomendar cómo manejar el perioperatorio de un individuo con sospecha o confirmación de infección por COVID-19 donde se ejecutará una técnica de anestesia regional, anestésica o analgésica, disminuyendo el riesgo de infección del personal de salud y otros sujetos hospitalizados, aunque manteniendo los estándares de seguridad para el paciente.
- 1.3 Objetivos específicos
-Recomendar las medidas de preparación necesarias previo a la ejecución de técnicas de anestesia regional durante el manejo perioperatorio de un paciente COVID-19.
-Recomendar cómo ejecutar bloqueos regionales, neuroaxiales o periféricos, tanto anestésicos y/o analgésicos en pacientes COVID-19, así como el manejo intraoperatorio de estos.
-Recomendar conductas respecto al manejo postoperatorio de pacientes COVID-19 que han recibido bloqueos regionales.
- 1.4 Consideraciones
El manejo de pacientes con diagnóstico confirmado o sospecha de infección por COVID-19 representa un riesgo considerable de contagio para todo el personal de salud (PS). El tránsito perioperatorio del paciente implica una serie de procedimientos que aumentan el riesgo de contagio al PS, especialmente cuando se debe manejar avanzadamente la vía aérea (intubación/extubación).
Es importante enfatizar que la anestesia general no está particularmente contraindicada en casos COVID-19, sin embargo el manejo obligado de la vía aérea que ésta conlleva la transforma en un riesgo para el PS involucrado en su administración. En este contexto, con el fin de disminuir la generación de aerosoles, la anestesia regional neuroaxial y/o periférica representa una alternativa a la anestesia general; siempre y cuando el operador tenga la experiencia suficiente para asegurar una eficacia razonable y la patología quirúrgica del paciente sea susceptible de resolverse a través de la técnica anestésica seleccionada, de manera tal de permitir condiciones óptimas, tanto quirúrgicas como de seguridad para el paciente y el PS.
Es importante también considerar que en un paciente altamente sintomático respiratorio (tos o disnea con altos requerimientos de oxígeno suplementario), la anestesia regional no es sinónimo de ausencia de producción de aerosoles y una criteriosa evaluación caso a caso es siempre necesaria, considerando incluso que la conducta puede cambiar durante la evolución de un caso en particular.
Un comité conformado por siete expertos en anestesia regional de distintos centros universitarios con programas de perfeccionamiento (Fellowship) en anestesia regional en nuestro país y miembros de CARSACH-LASRA Chile, participó en la confección de las presentes recomendaciones respecto a la ejecución de bloqueos regionales (neuroaxiales o periféricos) anestésicos o analgésicos en casos COVID-19.
- 2. Aspectos generales:
PREMISAS para ANESTESIA REGIONAL en paciente COVID-19:
- Disminuir al máximo el riesgo de aerosolización del virus
- Asegurar por sobre todo la seguridad del paciente y del PS
- Elegir una técnica anestésica con baja tasa de falla que brinde adecuadas condiciones quirúrgicas.
- Realizar la técnica que mejor se domine con las herramientas que cuente en el centro de trabajo.
- El control de la vía aérea en pacientes COVID-19 ha sido bien normado por diversas sociedades a nivel internacional, y por recomendaciones locales, generadas por la Sociedad de Anestesiología de Chile (SACH). Un manejo adecuado de la vía aérea de estos pacientes debe seguir las recomendaciones vigentes.
De ser necesario una anestesia general bajo los términos previamente descritos, ésta puede ser complementada con bloqueos regionales, neuroaxiales o periféricos, de no estar contraindicados y estimarse de beneficio para el manejo perioperatorio del paciente.
- En este escenario, dado el menor riesgo teórico de contaminación, es posible ejecutar las técnicas regionales periféricas con el paciente anestesiado y con la vía aérea asegurada, si el operador es un experto, y se disponen y siguen todas las medidas que permitan disminuir al máximo el riesgo daño neurológico.
- En el caso de un bloqueo neuroaxial complementario a anestesia general, nuestra primera opción será realizarlo con el paciente despierto y cooperativo, idealmente en decúbito lateral.
La ejecución de bloqueos analgésicos en dosis única (con o sin coadyuvantes) o continuos, puede disminuir o evitar el requerimiento de analgesia de rescate. No existe contraindicación formal a esquemas de analgesia multimodal.
- Una adecuada analgesia regional permitiría disminuir la necesidad de intervenciones con exposición del PS en el post operatorio, principalmente al utilizar modalidades controladas por paciente (PCA).
- Una adecuada analgesia regional permitiría ahorrar en uso de opioides disminuyendo el riesgo de náuseas y vómitos postoperatorios (NVPO), y secundariamente la posibilidad de contaminación asociada en casos COVID-19.
- Una adecuada analgesia regional permitiría ahorrar AINES, que dado su incierto rol agravante en la evolución de estos pacientes, representaría otro beneficio teórico adicional en casos COVID-19
- El uso de un bloqueo regional anestésico representa una alternativa para disminuir la exposición a aerosoles si las condiciones respiratorias basales del paciente son buenas y éstas se mantengan sin cambios durante la cirugía. Sin embargo, todo el PS debe utilizar el equipo de protección personal (EPP) recomendado para el manejo de casos COVID-19.
Es altamente recomendable una estrecha comunicación con equipo tratante, tanto médico como quirúrgico, para consensuar el manejo perioperatorio.
- 3. Recomendaciones
Julián Aliste, Fernando Altermatt, Rousmary Atton, Daniela Bravo, Sebastián Layera, Pablo Miranda, Ítalo Pesce
Grupo de trabajo. Comité de Anestesia Regional de la Sociedad de Anestesiología de Chile. LASRA Chile.
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