RESUMEN
La diabetes, especialmente la tipo 2, está considerada como una situación de riesgo de enfermedad cardiovascular aterosclerosa (ECVA). Los sujetos con diabetes tipo 2 tienen una mortalidad por ECVA 3 veces superior a la de la población general, atribuida a la hiperglucemia y a la frecuente asociación de otros factores de riesgo cardiovascular, como la dislipidemia aterogénica.
Numerosas sociedades científicas han establecido una clasificación de riesgo de ECVA en la diabetes basada en 3 grados (moderado, alto y muy alto). Los objetivos del control de la dislipidemia están claramente definidos y aceptados, y varían dependiendo del riesgo cardiovascular previamente establecido.
En el riesgo moderado o intermedio, las guías proponen una intervención menos intensiva, manteniendo cifras de c-LDL<100mg/dL y de c-no-HDL<130mg/dL, y esperar 10 años hasta alcanzar la categoría de alto riesgo para iniciar un tratamiento más intensivo. Sin embargo, durante la década de seguimiento preconizada en las guías, el depósito de colesterol en la pared arterial va aumentando, facilitando el desarrollo de una placa de ateroma inestable e inflamatoria, y el desarrollo de ECVA. Alternativamente, se podría considerar desde el inicio que la diabetes conlleva una situación de alto riesgo y el objetivo debería ser c-LDL<70mg/dL. Además, mantener cifras de c-LDL<70mg/dL contribuye a reducir y estabilizar la placa de ateroma, evitando o disminuyendo episodios de mortalidad por ECVA durante esos años de evolución de la diabetes.
¿Deberíamos mantener los objetivos propuestos en los sujetos con diabetes y riesgo moderado durante una década hasta alcanzar la fase de alto riesgo cardiovascular o, por el contrario, adoptar desde el inicio una postura más intensiva buscando reducir el riesgo cardiovascular en la mayoría de los pacientes con diabetes? ¿Es mejor esperar o prevenir con medidas terapéuticas efectivas desde el primer momento?
Introducción
La enfermedad cardiovascular arteriosclerosa isquémica (ECVA) es la primera causa de muerte en el mundo1, representando en Europa un grave problema de salud pública dada su elevada morbimortalidad2.
La diabetes mellitus, y especialmente la diabetes tipo 2 (DM2), es una entidad frecuente y en crecimiento constante que, en nuestro país, afecta al 13,8% de la población3. Está considerada como una situación de riesgo cardiovascular, especialmente de ECVA. Incluso la prediabetes, definida por los niveles de HbA1c, presenta una significativa asociación con el riesgo de mortalidad por todas las causas, incluida la ECVA4.
Los pacientes con DM2 tienen una mortalidad por ECVA 3 veces mayor y una mortalidad total 2 veces superior a la encontrada en la población no diabética de similar edad y sexo5. En un reciente estudio, tras un seguimiento de 18 años, la mortalidad cardiovascular en el grupo de sujetos con DM2 previamente diagnosticada fue 3 veces superior en los varones y 6 veces superior en las mujeres, siendo 2 veces superior en el grupo de DM2 recién diagnosticada, comparados con la población no diabética de similar edad y sexo6.
Esta alta prevalencia de ECVA en diabéticos tipo 2 se explica por la relación con la hiperglucemia y las alteraciones de glucosilación, oxidación e inflamación crónica y a la frecuente asociación con dislipidemia, especialmente la dislipidemia aterogénica7, que confiere un especial riesgo de ECVA. Hemos de recordar que la dislipidemia no solo es un factor de riesgo, sino un factor causal, al ser las lipoproteínas con un diámetro inferior a 70nm las que atraviesan la pared arterial, se depositan y forman la placa de ateroma, produciendo un importante estado de inflamación crónica8. La frecuente asociación de la diabetes a otros factores de riesgo cardiovascular, como la hipertensión arterial, la enfermedad renal, la obesidad y el síndrome metabólico, contribuye también a dicho riesgo.
La dislipidemia diabética se caracteriza por un incremento moderado del colesterol de las lipoproteínas de baja densidad (c-LDL) y un aumento de las lipoproteínas ricas en triglicéridos, lipoproteínas de muy baja densidad y remanentes de estas, también ricos en colesterol y que, como hemos indicado, pueden atravesar la pared arterial y contribuir al depósito de colesterol y al desarrollo de la placa de ateroma. El aumento de 1mmol/L (39mg/dL) de colesterol de las partículas remanentes produce un aumento significativo de episodios cardiovasculares de magnitud similar al producido por el aumento del c-LDL9.
El riesgo cardiovascular lipídico en general, y especialmente en la diabetes cuando los triglicéridos están elevados, se relaciona con el conjunto de lipoproteínas aterogénicas que podemos cuantificar clínicamente con los niveles plasmáticos de apoB, o con el colesterol no HDL (c-no-HDL), calculado como la diferencia entre el colesterol total y el colesterol de las lipoproteínas de alta densidad (c-HDL), que engloba el colesterol de todas las lipoproteínas circulantes con apoB o aterogénicas7,10.
Sergio Martínez-Hervása,b,c,d, José T. Reala,b,c,d, Rafael Carmenab, Juan F. Ascasob,c
a Servicio de Endocrinología y Nutrición, Hospital Clínico Universitario de Valencia, Valencia, España
b Departament de Medicina, Universitat de València, Valencia, España
c Instituto de Investigación Sanitaria (INCLIVA), Valencia, España
d CIBER de Diabetes y Enfermedades Metabólicas Asociadas, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España
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