Inhibidor del SGLT2 mejora los resultados cardiovasculares en pacientes con insuficiencia cardiaca
Los hallazgos del estudio fase 3 EMPEROR-Reduced muestran que el inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2 – Sodium-Glucose cotransporter 2), empagliflozina, disminuye la muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca (IC) en pacientes con fracción de eyección reducida, en comparación con placebo [1-3]. Estas mejoras cardiovasculares fueron independientes de la presencia de diabetes mellitus.

Previamente, el estudio DAPA-HF mostró que el inhibidor del SGLT2 dapagliflozina reducía el riesgo de muerte cardiovascular o la hospitalización por insuficiencia cardiaca en pacientes con fracción de eyección reducida, independientemente de la presen- cia de diabetes [4]. El estudio inscribió primordialmente pacientes (n = 4,744) con grado entre ligero y moderado de disfunción sistólica ventricular izquierda e incrementos en los niveles del péptido natriurético. Se necesitaba más evidencia sobre los efec- tos de los inhibidores del SGLT2 en pacientes a través del amplio espectro de la insuficiencia cardiaca, incluyendo aquellos con una marcada reducción de la fracción de eyección.

El estudio EMPEROR-Reduced, presentado por el Dr. Milton Packer (Baylor University Medical Center, EUA), evaluó empagliflozina en 3,730 pacientes con insuficiencia cardiaca crónica leve, moderada o grave (es decir, clase II, III o IV) debida a una función deficiente del ventrículo izquierdo (fracción de eyección ≤ 40%) con o sin dia- betes tipo 2 (el 49.8% tenía diabetes). Recibieron empagliflozina aleatoriamente (10 mg una vez al día) o placebo, además de los tratamientos adecuados para la insuficiencia cardiaca.

El criterio de valoración primario del EMPEROR-Reduced fue una combinación de muerte cardiovascular u hospitalización por el deterioro de la insuficiencia cardiaca. Durante una mediana de 16 meses, un evento del criterio de valoración primario ocurrió en el 19.4% de los pacientes en el grupo con empagliflozina y en el 24.7% en el grupo con placebo (RR 0.75; IC del 95% 0.65 - 0.86; P < 0.001; ver Figura). Este efecto de empagliflozina fue uni- forme entre los pacientes independientemente de la presencia de diabetes.
 

La tasa anual de descenso en la velocidad estimada de filtración glomerular fue más lenta en el grupo con empagliflozina en com- paración con el grupo placebo (P < 0.001). Además, los sujetos tratados con empagliflozina tuvieron un riesgo más bajo de resul- tados renales graves. Se reportó más frecuentemente la infección del tracto genital sin complicaciones con empagliflozina.

Los resultados del EMPEROR-Reduced confirman el resultado del DAPA-HF: los inhibidores del SGLT2 tienen beneficios clínicamente importantes y se toleran bien. De acuerdo con el Dr. Packer, los hallazgos de ambos estudios ahora proporcionan evidencia convincente de que se deberían añadir inhibidores del SGLT2 a los tratamientos actualmente recomendados para pacientes con o sin diabetes con insuficiencia cardiaca crónica y reducción de la fracción de eyección.

1.    Packer M. EMPEROR-Reduced: Empagliflozin in heart failure with a reduced ejection fraction, with and without diabetes. Hot Line 1, ESC Congress 2020, 29 Aug.
2.    Packer M, et al. New Engl J Med. 2020; August 29. DOI: 10.1056/NEJMoa2022190.  3. Zannad F, et al. The Lancet. 2020; August 30. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31824-9. 4. McMurray JJ, et al. N Engl J Med. 2019 Nov 21;381(21):1995-2008.


Inhibidor de la miosina cardiaca, primero en su clase, efectivo en la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva
Los resultados recientes de este estudio multicéntrico fase 3 EXPLORER-HCM destacan los beneficios de un tratamiento específico para la enfermedad en pacientes con cardiomio- patía obstructiva hipertrófica. Mavacamten, un inhibidor de la miosina cardiaca, primero en su clase, mejoró la capacidad de ejercicio, la obstrucción del tracto de salida del ventrículo izquierdo (TSVI), la clase funcional de la NYHA (New York Heart Association – Asociación del
 
Corazón de Nueva York), y el estado de salud en esta población de pacientes [1,2].

La cardiomiopatía hipertrófica se caracteriza por la hipertrofia primaria del ventrículo izquierdo. Los rasgos fisiopatológicos centrales incluyen hipercontractilidad, disfunción diastólica y obstrucción dinámica del TSVI. Los pacientes con cardiomio- patía obstructiva hipertrófica suelen ser sintomáticos y pueden tener fibrilación auricular, insuficiencia cardiaca y arritmias ventriculares malignas.

El tratamiento actual para la cardiomiopatía obstructiva hipertrófica es sintomático e incluye β-bloqueadores, bloqueadores del canal del calcio no dihidropiridinas y disopiramida. Sin embargo, estos fármacos no abordan los mecanismos moleculares subyacentes de la cardiomiopatía hipertrófica y no modifican su historia natural. Además, suelen ser inadecuados o se toleran mal. La terapia invasiva de reducción septal, tal como la miectomía septal quirúrgica y la ablación septal con alcohol, pueden ayudar efecti- vamente a los pacientes con síntomas refractarios a los fármacos. No obstante, estos procedimientos invasivos acarrean riesgos inherentes y requieren de una competencia técnica que no está disponible universalmente. Por lo tanto, se necesitan urgentemente tratamientos farmacológicos efectivos para la cardiomiopatía hipertrófica obstructiva.
,
Con este fin, el estudio EXPLORER-HCM, doble ciego, controlado con placebo y con asignación aleatoria, evaluó la eficacia y la seguridad de mavacamten en pacientes con cardiomiopatía hi- pertrófica con un gradiente del TSVI ≥ 50 mmHg y síntomas clase II-III de la NYHA. Los participantes de 68 centros en 13 países se asignaron aleatoriamente a mavacamten (n = 123) o placebo (n = 128). El parámetro primario fue un criterio funcional com- puesto diseñado para demostrar específicamente el beneficio tanto en los síntomas como en la función; a saber, un incremento
≥ 1.5 ml/kg/min en el consumo pico de oxígeno (pVO2) y por lo menos la reducción en una clase de la NYHA o un incremento
≥ 3.0 ml/kg/min en el pVO2 sin deterioro en la clase de la NYHA.

El Prof. Iacopo Olivotto (Azienda Ospedaliera Universitaria Careggi, Italia) presentó los resultados, mostrando que el 37% de los suje- tos en el grupo con mavacamten, versus el 17% en el grupo con placebo, cumplieron con el criterio de valoración primario (dife- rencia +19.4; IC del 95% 8.7 - 30.1; P = 0.0005) después de 30 semanas. La seguridad fue similar entre los grupos y los eventos adversos debido al tratamiento fueron, en general, leves.
 
En este primer estudio fase 3 aleatorizado con resultados positivos en pacientes con cardiomiopatía hipertrófica obstructiva, mava- camten no sólo mejoró la capacidad funcional y el gradiente del TSVI, sino también los síntomas y aspectos clave del estado de salud (criterios de valoración secundarios). Estos resultados destacan los beneficios del tratamiento específico para la enfer- medad en cardiomiopatía hipertrófica.

1. Olivotto I. EXPLORER-HCM: Efficacy and safety of mavacamten in adults with symptomatic obstructive hypertrophic cardiomyopathy. Hot Line 1, ESC Congress 2020, 29 Aug.
2. Olivotto I, et al. Lancet 2020, August 29. Doi.org/10.1016/S0140-6736(20)31792-X.


Reducción en criterios de valoración cardiovasculares con control precoz del ritmo
El inicio precoz del control del ritmo redujo los criterios de valoración cardiovasculares en pacientes con fibrilación auricular (FA) temprana y condiciones cardiovasculares comórbidas en comparación con la atención habitual con- temporánea basada en la evidencia [1]. Aunque el control precoz del ritmo se asoció con más eventos adversos, la se- guridad global de ambas estrategias fue comparable y no afectó el número de noches en el hospital por año. Estos hallazgos del estudio EAST-AFNET 4 se publicaron simultá- neamente en el New England Journal of Medicine [2].

Incluso con el manejo actual basado en los lineamientos, aproximadamente el 5% de los pacientes con FA sufre de síndrome coronario agudo, insuficiencia cardiaca, accidente ce- rebrovascular o muerte cardiovascular por año [2]. El riesgo de complicaciones cardiovasculares se incrementa durante el primer año tras el diagnóstico de FA. Los investigadores han postulado la hipótesis de que la terapia de control del ritmo podría ser más efectiva cuando se administra precozmente, pero se carecía de evidencia que apoyara esta noción en pacientes con FA confirmada.

El estudio EAST-AFNET 4, presentado por el Prof. Paulus Kirchhof (University Heart & Vascular Center, Hamburgo, Alemania), intentó abordar esta necesidad no atendida. Los investigadores del EAST- AFNET 4 inscribieron 2,789 pacientes con FA temprana (mediana del tiempo desde el diagnóstico, 36 días) y condiciones cardio- vasculares, los cuales recibieron aleatoriamente control precoz del ritmo o la atención habitual. El control precoz del ritmo incluyó tratamiento con fármacos antiarrítmicos o ablación de la FA des- pués de la asignación aleatoria, mientras que la atención habitual limitó el control del ritmo al manejo de los síntomas relacionados
 
con la FA. El criterio de valoración primario fue una combinación de muerte por causas cardiovasculares, accidente cerebrovascu- lar u hospitalización con deterioro de la insuficiencia cardiaca o síndrome coronario agudo.

Después de una mediana de seguimiento de 5.1 años, el estudio se interrumpió prematuramente por eficacia en el tercer análisis intermedio debido a un primer evento del criterio de valoración pri- mario ocurrido en 249 de los sujetos asignados al control precoz del ritmo (3.9 por 100 años-persona) y en 316 sujetos asignados a la atención habitual (5.0 por 100 años-persona) (RR 0.79; IC del 95%
0.66 - 0.94; P = 0.005; ver Tabla).


Tabla: Criterios de valoración de eficacia del estudio EAST-AFNET 4 [2]

Criterio de valoración    Control precoz del ritmo    Atención habitual    Efecto del tratamiento
Primer criterio de valoración primario – eventos/años- persona (incidencia/100 años-persona)    249/6,399 (3.9)    316/6,332 (5.0)    0.79
(0.66 a 0.94)
Componentes del primer criterio de valoración primario – eventos/años- persona (incidencia/100 años-persona)
Muerte por causas cardiovasculares    67/6,915 (1.0)    94/6,988 (1.3)    0.72
(0.52 a 0.98)
Accidente cerebrovascular    40/6,813 (0.6)    62/6,856 (0.9)    0.65
(0.44 a 0.97)
Hospitalización con deterioro de la insuficiencia cardiaca    139/6,620 (2.1)    169/6,558 (2.6)    0.81
(0.65 a 1.02)
Hospitalización con síndrome coronario agudo    53/6,762 (0.8)    65/6,816 (1.0)    0.83
(0.58 a 1.19)
P = 0.005 para la comparación entre grupos.


El estudio EAST-AFNET 4 mostró que la terapia precoz de control del ritmo estuvo asociada con un riesgo menor de desenlaces car- diovasculares que la atención habitual entre pacientes con FA temprana y condiciones cardiovasculares. Estos resultados tienen el potencial de brindar información para el uso futuro de la terapia de control del ritmo, mejorando aún más la atención de los pa- cientes con FA temprana.

1.    Kirchhof P. EAST – AFNET 4: Effects of early rhythm control therapy in patients with atrial fibrillation. Hot Line 1, ESC Congress 2020, 29 Aug.
2.    Kirchhof P, et al. New Engl J Med. 2020, August 29. DOI: 10.1056/NEJMoa2019422.



Trimetazidina después de la ICP exitosa no se asocia con menos eventos cardiacos
Los pacientes que se someten con éxito a una intervención coronaria percutánea (ICP) para angina y síndromes coronarios
 
agudos sin elevación del segmento ST (SCASEST) tienen buenos resultados de largo plazo usando la terapia médica óptima. El empleo rutinario de trimetazidina no redujo los eventos cardiacos en esta población de pacientes en el estudio ATPCI [1]. Estos resultados, presentados en el Congreso de la ESC por el Prof. Roberto Ferrari (University of Ferrara, Ita- lia), se publicaron simultáneamente en The Lancet [2].

Hay poca evidencia disponible con respecto a los beneficios pronósticos de los fármacos antianginosos, como trimetazidina, después de una ICP. Trimetazidina mejora el metabolismo ener- gético del miocardio isquémico y podría mejorar los resultados y los síntomas de los pacientes que recientemente se han sometido a una ICP. El objetivo del estudio ATPCI fue evaluar los beneficios potenciales a largo plazo y la seguridad de trimetazidina añadida al tratamiento médico estándar recomendado en los lineamientos en una población de 6,007 pacientes que se han sometido a una ICP reciente para angina estable, angina inestable o infarto de miocardio sin elevación del segmento ST.

Después de una mediana de seguimiento de 47.5 meses, trimetazidina no mejoró el criterio de valoración primario com- puesto de muerte cardiaca, admisión hospitalaria por evento cardiaco o recurrencia o persistencia de la incidencia de angina en comparación con placebo (23.3 vs. 23.7%; RR 0.98; P = 0.73). Además, no se observaron diferencias significativas en la incidencia de los componentes del criterio de valoración primario entre los grupos de tratamiento. Se obtuvieron resultados similares en un subanálisis por ICP electiva o urgente. El uso de trimetazidina a largo plazo no estuvo asociado con ninguna cuestión de seguridad.

El uso rutinario de 35 mg de trimetazidina oral dos veces al día durante varios años en pacientes que reciben terapia médica óptima después de una angioplastia exitosa no influye sobre el resultado o la recurrencia de la angina. Estos hallazgos deberán tomarse en cuenta cuando se considere el lugar de trimetazidina en la práctica clínica.

1.    Ferrari R. TPCI - Trimetazidine in angina patients with recent successful percutaneous coronary intervention: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Hot Line 2 session, ESC Congress 2020, 30 Aug.
2. Ferrari R, et al. Lancet 2020, August 30. DOI: 10.1016/S0140-6736(20)31790-6.



POPular TAVI: ¿estrategia antiplaquetaria con aspirina sola?
El estudio POPular TAVI sigue alimentando el debate y desafiando los conceptos actuales sobre el tratamiento
 
antiplaquetario después de la implantación de la válvula aórtica transcatéter (TAVI – Transcatheter Aortic Valve Implantation). Reportado por el Dr. Jorn Brouwer (St Antonius Hospital, Países Bajos), el estudio concluyó que la aspirina sola después de la TAVI reduce los eventos hemorrágicos significativamente y no incrementa la tasa de eventos tromboembólicos [1,2].

Los Lineamientos de la ESC recomiendan añadir clopidogrel a la terapia con aspirina por 3 – 6 meses después de la TAVI para mi- tigar el riesgo tromboembólico. Sin embargo, el estudio POPular TAVI cuestionó el beneficio de la terapia antiplaquetaria con clo- pidogrel y postuló la hipótesis de que los pacientes en tratamiento con aspirina sola en comparación con aquellos que tomaban as- pirina más clopidogrel durante tres meses tendrían una reducción de la tasa de hemorragia a un año después de la TAVI. Con este fin, se investigaron dos cohortes: sujetos que no estaban tomando anticoagulantes orales (cohorte A) y sujetos en tratamiento oral crónico de anticoagulación (cohorte B). El Dr. Brouwer presentó los resultados de la cohorte A.

Un total de 665 pacientes sin indicación para anticoagulación oral se asignaron al azar a aspirina sola (n = 331) o aspirina más tres meses de clopidogrel (n = 334). Los dos criterios de valoración primarios fueron todas las hemorragias (esto es, relacionadas y no relacionadas con el procedimiento) junto con las hemorragias no relacionadas con el procedimiento. Además, el POPular TAVI se diseñó para determinar si aspirina sola es no inferior a aspirina más clopidogrel con respecto a dos criterios de valoración secun- darios a un año.

Los dos criterios de valoración coprimarios se cumplieron. Aspirina sola redundó en una incidencia significativamente más baja de hemorragia en comparación con aspirina más clopidogrel a un año (15.1% vs. 26.6%, respectivamente; riesgo relativo 0.57; IC del 95% 0.42 - 0.77; P = 0.001) [1]. Las hemorragias no relacionadas con el procedimiento también favorecieron al brazo de aspirina sola (15.1% vs. 24.9%; riesgo relativo 0.61; IC del 95% 0.44 - 0.83; P = 0.005). De modo similar, el criterio de valoración secundario sobre hemorragia y eventos tromboembólicos indicó que aspirina sola fue superior en este estudio (23.0% vs. 31.1%; riesgo relativo 0.74; IC del 95% para la no inferioridad 0.57 - 0.95 P < 0.001; IC del 95% para la superioridad 0.57 - 0.95; P = 0.04). El criterio de valoración secundario sobre eventos tromboembólicos también fue significativo para aspirina (9.7% vs. 9.9%; riesgo relativo 0.98; IC del 95% para la no inferioridad 0.62 - 1.55; P = 0.004).
 
El Dr. Brouwer concluyó: “El estudio mostró que debería usarse aspirina sola en pacientes que se someten a una TAVI, que no están en tratamiento de anticoagulación oral y no se han sometido a la implantación de endoprótesis vascular coronaria reciente”.

1.    Brouwer J, et al. POPULAR TAVI- Aspirin with or without clopidogrel after transcatheter aortic valve implantation. Hot Line 2 session, ESC Congress 2020, 30 Aug.
2.    Brouwer J, et al. N Engl J Med. 2020; Aug 30.DOI:10.1056/NEJMoa2017815.



Reducción de NT-proBNP en IC-FEP con sacubitril/valsartán
Aunque sacubitril/valsartán estuvo asociado con reduccio- nes significativas del péptido natriurético de tipo pro-B N- terminal (NT-proBNP – N-terminal pro-b-type natriuretic peptide) en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada (IC-FEP) en comparación con el blo- queo individual del SRAA a las 12 semanas, no se encontró una diferencia significativa en la distancia de caminata de seis minutos ni en los criterios de valoración secundarios en el estudio fase 3 PARALLAX [1].

Previamente, el estudio PARAGON-HF mostró que sacubitril/valsartán mejora los resultados de morbilidad y mortalidad de pacientes con IC-FEP [2]. El objetivo del estudio PARALLAX fue ampliar esos datos clínicos previos evaluando los efectos de sacubitril/valsartán en pacientes con insuficiencia cardiaca (n = 2,572) con una fracción de eyección > 40%, evidencia de hipertrofia ventricular izquierda o dilatación auricular izquierda, NT-proBNP elevado y tratamiento optimizado de comorbilidades [1]. El estudio PARALLAX también comparó sacubitril/valsartán con la terapia individualizada, pero con un criterio de valoración coprimario diferente. Mientras que el PARAGON-HF evaluó una combinación de hospitalización por insuficiencia cardiaca y muerte cardiovascular, el PARALLAX eva- luó el biomarcador NT-proBNP y la prueba de caminata de seis minutos, puesto que la pérdida de la capacidad de ejercicio es un indicador clave de insuficiencia cardiaca.

El investigador principal, el Prof. Burkert Pieske (Charité University Medicine, Berlín, Alemania) presentó los resultados del estudio PARALLAX. A las 12 semanas, sacubitril/valsartán se asoció con una reducción 16% mayor en el nivel de NT-proBNP en compara- ción con la terapia médica individualizada, incluyendo el inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) enalapril, el blo- queador del receptor de angiotensina valsartán o placebo (razón de la media geométrica ajustada 0.84; P < 0.0001; ver Figura). En la semana 24, no se observó ninguna diferencia significativa en
 
el segundo criterio de valoración coprimario, la distancia de caminata de seis minutos (diferencia media ajustada -2.5 m; P = 0.42). En concor- dancia con ello, tampoco hubo ninguna diferencia significativa en los criterios de valoración secundarios; esto es, el cambio en los puntajes clínicos resumidos del Cuestionario de Cardiomiopatía de la Ciudad de Kansas (KCCQ – Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire) (diferencia de las medias por mínimos cuadrados 0.52; P = 0.48) o la clase de la (RM 1.01; P = 0.93), entre los brazos de estudio en la semana 2


S/V    0.78    0.83    0.86
(n)    (1,219)    (1,203)    (1,190)
TMI    0.97    0.98    0.98
(n)    (1,228)    (1,216)    (1,191)

NT-proBNP (N-terminal pro-b-type natriuretic peptide), Péptido natriurético tipo pro-B N-terminal; TMI, Terapia Médica Individualizada; S/V, sacubitril/valsartán.



Análisis post-hoc y exploratorio
Un análisis post-hoc del estudio PARALLAX que comparó los datos de los grupos con el fármaco examinado y con placebo, mostró que los pacientes en el grupo con sacubitril/valsartán tenían una reducción del 51% en el riesgo de primera hospitalización debida a insuficiencia cardiaca a las 24 semanas (RR 0.49; P = 0.005). También el criterio de valoración compuesto del tiempo hasta la muerte debida a insu- ficiencia cardiaca u hospitalización por insuficiencia cardiaca en días estuvo en favor del fármaco examinado (RR 0.64; P = 0.034).

Sin embargo, un análisis exploratorio previamente especificado del efecto renal sugirió que sacubitril/valsartán estuvo asociado con un declive en la velocidad de filtración glomerular estimada (VFGe) en comparación con la terapia médica individualizada a lo largo de 24 semanas (diferencia media ajustada 1.10 ml/min/1.73 m2).

1.    Pieske B. PARALLAX: Sacubitril/valsartan versus individualized RAAS blockade in patients with HFpEF. Hot Line 2 session, ESC Congress 2020, 30 Aug.
2.    Solomon SD, et al. N Engl J Med 2019; 381:1609-1620.
 
DAPA-CKD: dapagliflozina mejora la supervivencia en ERC ± diabetes
En estudio DAPA-CKD encontró que el inhibidor del cotransportador 2 de sodio-glucosa (SGLT2 – Sodium- Glucose cotransporter 2), dapagliflozina, redujo el deterioro de la función renal o la muerte por enfermedad renal o car- diovascular en un 39% [1]. El DAPA-CKD evaluó los efectos de dapagliflozina en la enfermedad renal crónica (ERC) en pacientes con o sin diabetes mellitus tipo 2 (DMT2). Las reducciones en este criterio de valoración primario fueron del 36% e incluso del 50% en pacientes con y sin diabetes, respectivamente.

Previamente, el estudio CREDENCE mostró que el inhibidor del SGLT2, canagliflozina, se asoció con una reducción del 30% en el riesgo de deterioro y muerte renales y cardiovascular entre pa- cientes con DMT2 [2]. En el estudio DAPA-CKD, un tercio de los participantes no padecía diabetes. Esto plantea la posibilidad de usar dapagliflozina para prevenir la insuficiencia renal en un nuevo grupo de pacientes.

El Prof. Hiddo Heerspink (University of Groningen, Países Bajos) presentó los resultados del estudio doble ciego, controlado con placebo y aleatorizado DAPA-CKD, que inscribió 4,304 pacientes provenientes de 386 centros en 21 países para evaluar el efecto de 10 mg de dapagliflozina versus placebo junto al estándar de atención (o sea, inhibidor de la ECA o BRA). Los participantes te- nían una razón de albúmina urinaria a creatinina de ≥ 200 mg/g y una velocidad de filtración glomerular estimada (VFGe) de entre 25 y 75 ml/min/1.73 m2. La edad promedio fue de 61.8 años; el 66.9% eran hombres y el 67.5% tenía DMT2. El criterio de valora- ción primario fue una combinación del declive sostenido en la VFGe ≥ 50%, enfermedad renal en etapa terminal y mortalidad renal o cardiovascular.

Durante una mediana de seguimiento de 2.4 años, ocurrieron 197 eventos primarios con dapagliflozina en comparación con 312 eventos con placebo (RR 0.61; IC del 95% 0.51 - 0.72; P < 0.0001). El criterio de valoración primario fue un 36% más bajo con dapa- gliflozina versus placebo (RR 0.64) en pacientes con DMT2 y un 50% más bajo en pacientes sin diabetes (RR 0.50). Además, da- pagliflozina se asoció con una reducción significativa en los tres criterios de valoración secundarios en comparación con placebo, a saber:
•    una reducción del 31% en el riesgo de mortalidad por todas las causas (RR 0.69; P = 0.0035);
 
•    una reducción del 29% en la hospitalización por insuficiencia cardiaca o muerte cardiovascular (RR 0.71; P = 0.0089), y
•    una reducción del 44% en el deterioro de la función o muerte por insuficiencia cardiaca (RR 0.56; P < 0.0001).

En el grupo con placebo, ligeramente más pacientes tuvieron eventos adversos graves que en el grupo con dapagliflozina (33.9% vs. 29.5%). La tasa de sujetos que discontinuaron el fármaco debido a un evento adverso fue similar (5.7% vs. 5.5%). Ninguna persona en el grupo con dapagliflozina y dos en el brazo con placebo sufrieron cetoacidosis diabética. Adicionalmente, no se reportaron hipoglicemia grave ni cetoacidosis diabética en pa- cientes sin DMT2.

Los resultados del DAPA-CKD afirman el papel de la inhibición del SGLT2 en la prevención del deterioro y la insuficiencia renales. Estos resultados muestran que los inhibidores del SGLT2 clara- mente se han movido más allá de su uso inicial como terapias para reducir la glucosa en la DMT2.

1.    Heerspink H. Dapagliflozin in patients with chronic kidney disease: DAPA-CKD. Hot Line 2 Session, ESC Congress 2020, 30 Aug.
2.    Perkovic V, et al. N Engl J Med 2019; 380:2295-2306.



Una dosis baja de colchicina reduce la muerte CV y los eventos isquémicos  en  la  enfermedad  coronaria Los resultados del estudio LoDoCo2 han mostrado que una dosis baja de colchicina reduce el riesgo de muerte cardio- vascular, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o revascularización coronaria motivada por isque- mia en pacientes con enfermedad coronaria crónica [1,2]. Junto con los hallazgos del estudio COLCOT, estos resultados confirman que colchicina, además de terapia médica estándar, puede reducir los eventos cardiovasculares en paciente con síndromes coronarios agudos y crónicos.

Colchicina, primordialmente usada en el tratamiento de la gota, inhibe varias vías inflamatorias en la patogénesis de la ateroes- clerosis. Los primeros resultados del estudio a etiqueta abierta LoDoCo, que incluyeron 532 pacientes con enfermedad coronaria crónica, sugirieron que una dosis baja de colchicina (0.5 mg una vez al día) era segura y efectiva para prevenir los eventos cardio- vasculares (CV) [3]. El objetivo del estudio doble ciego, controlado y aleatorizado LoDoCo2 fue confirmar estos resultados en una cohorte más grande y evaluar si 0.5 mg de colchicina previenen eventos CV en 6,528 pacientes con enfermedad coronaria crónica [2].
 
Los participantes estuvieron clínicamente estables durante
≥ 6 meses y no tenían enfermedad renal avanzada, insuficiencia ni enfermedad cardiacas grave. De los 6,528 sujetos que ini- ciaron el periodo de preinclusión a etiqueta abierta, 5,522 eran tolerantes, clínicamente estables y dispuesto a seguir. Se asig- naron al azar 1:1 para recibir placebo o 0.5 mg de colchicina una vez al día, además de terapia para la disminución de lípidos y antitrombótica.

El criterio de valoración primario fue una combinación de muerte CV, infarto de miocardio, accidente cerebrovascular isquémico o revascularización coronaria motivada por isque- mia. Después de una mediana de seguimiento de 29 meses, colchicina redujo el riesgo de este criterio de valoración prima- rio compuesto en un 31% en comparación con placebo (RR 0.69; IC del 95% 0.57 - 0.83; P < 0.001). Se vio que los efectos  de colchicina ocurrieron precozmente y continuaron aumen- tando a lo largo del tiempo.

El efecto de colchicina se extendió a los siguientes criterios de valoración secundarios:
•    muerte CV, infarto de miocardio o accidente cerebrovascular isquémico (RR 0.72; P = 0.007);
•    infarto de miocardio o revascularización coronaria motivada por isquemia (HR 0.67; P < 0.001);
•    muerte CV o infarto de miocardio (HR 0.71; P = 0.010);
•    revascularización coronaria motivada por isquemia (HR 0.75;
P = 0.012), y
•    infarto de miocardio (HR 0.70; P = 0.014).
No se encontraron efectos significativos con colchicina comparada con placebo en los siguientes criterios de valoración secundarios individuales: accidente cerebrovascular isquémico, mortalidad por todas las causas y muerte CV.

El efecto de colchicina fue sistemático en varios subgrupos especificados previamente, incluyendo hombres y mujeres, pa- cientes menores o mayores de 65 años, y aquellos con o sin antecedentes de hipertensión. Ambos brazos de tratamiento mostraron tasas similares de eventos adversos graves.

El estudio LoDoCo2 proporciona evidencia convincente de que colchicina, si se tolera, es efectiva y segura para la prevención se- cundaria en síndromes coronarios crónicos. Es importante usar una dosis baja de colchicina porque hasta el 10% de los pacientes no tolerará el fármaco, básicamente por efectos secundarios gas- trointestinales. El Dr. Stefan Nidorf (Heart Care Western Australia,
 
Australia) advirtió que se debe estar consciente de los efectos secundarios y las interacciones potenciales.

1.    Nidorf SM. LoDoCo2 low-dose colchicine in coronary disease. Hot Line 3 session, ESC Congress 2020, 31 Aug.
2.    Nidorf SM, et al. New Engl J Med. 2020, August 31. DOI: 10.1056/NEJMoa2021372.
3.    Nidorf SM, et al. J Am Coll Cardiol. 2013;61(4):404-410.



Resultados similares de sPESI y HESTIA en el triaje del embolismo pulmonar
El estudio HOME-PE sugiere que el puntaje del Índice de Severidad del Embolismo Pulmonar simplificado (sPESI – simplified Pulmonary Embolism Severity Index), recomendado por los lineamientos europeos, y los criterios HESTIA, reco- mendados por los lineamientos de EUA, tuvieron un desempeño igual de bueno al seleccionar qué pacientes hemodinámica- mente estables con embolismo pulmonar agudo eran elegibles para el manejo en casa [1].

Los pacientes hemodinámicamente estables con embolismo pulmonar agudo seleccionados pueden tratarse en casa. Sin em- bargo, persiste la controversia sobre las estrategias de referencia óptimas y los criterios de elegibilidad para la atención ambulatoria. Los lineamientos europeos recomiendan el puntaje PESI o sPESI para evaluar el riesgo de mortalidad por todas las causas. Si se puede proporcionar un seguimiento adecuado y terapia anticoa- gulante, los sujetos con un puntaje de 0 en sPESI pueden tratarse en casa. Los lineamientos estadounidenses no requieren un puntaje predefinido y aconsejan usar criterios pragmáticos; por ejemplo, aquellos formulados en el estudio HESTIA.

El Prof. Pierre-Marie Roy (University Hospital of Angers, Francia) presentó el estudio de no inferioridad, a etiqueta abierta y con asignación aleatoria HOME-PE. Los 1,974 participantes normo- tensos que se presentaron en el departamento de emergencias con embolismo pulmonar agudo se asignaron al grupo de triaje con el método pragmático HESTIA o al grupo de triaje por sPESI:
•    en el grupo sPESI, los pacientes fueron elegibles para atención ambulatoria si el puntaje era 0 (n = 986), y
•    en el grupo HESTIA, eran elegibles para atención ambulatoria si los 11 criterios eran negativos (n = 984).
Los pacientes que no fueron elegibles para atención ambulatoria se hospitalizaron. En ambos grupos, el médico tratante podía re- vocar la decisión sobre la localización del tratamiento por razones médicas o sociales.
 
El criterio de valoración primario, una combinación de tromboembolismo venoso (TEV) recurrente, hemorragia importante y mortalidad por todas las causas en un lapso de 30 días, ocurrió en un 3.8% de los pacientes en el grupo HESTIA y en un 3.6% en el grupo sPESI (P = 0.005 para la no inferioridad). Es de notar que una proporción superior de sujetos fueron elegibles para la atención en casa usando el sPESI en comparación con HESTIA (48.4 vs. 39.4%). Sin embargo, el médico tratante revocó el sPESI con más frecuencia que el HESTIA. En consecuencia, una proporción similar de pacientes se dieron de alta en un plazo de 24 horas para el tratamiento en casa (38.4 y 36.6%, respectivamente; P = 0.42). En los pacientes manejados en casa, la tasa de complicaciones fue baja.

El estudio HOME-PE mostró que el enfoque HESTIA no fue inferior al puntaje sPESI como estrategia de triaje para la atención ambu- latoria de pacientes con embolismo pulmonar agudo. El Prof. Roy concluyo: “Estos resultados apoyan el manejo ambulatorio de pacientes con embolismo pulmonar agudo usando el método HESTIA o el puntaje sPESI. En los hospitales organizados para un manejo ambulatorio, ambas estrategias de triaje permiten que más de un tercio de los sujetos con embolismo pulmonar se atien- dan en casa con una tasa baja de complicaciones”.

1.    Roy P-M. HOME-PE - Hospitalisation or Outpatient Management of PE Patients - HESTIA vs. Simplified PESI. Hot Line 3 session, ESC 2020 E-Congress, 31 Aug.



Los antihipertensivos también reducen el riesgo CV en personas con presión arterial normal
Nueva investigación del estudio BPLTTC apoya la noción de que personas con presión arterial normal pueden prevenir ataques al corazón y eventos cerebrovasculares tomando medicación profiláctica para disminuir la presión arterial. Estos datos alimentarán la discusión sobre los umbrales de presión arterial presentes y futuros.

El Prof. Kazem Rahimi (University of Oxford, RU) presentó un metanálisis de datos de 348,854 participantes de 48 estudios clí- nicos [1]. Los participantes se dividieron según hubiesen tenido un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular y estratifica- dos ulteriormente en uno de siete grupos de presión arterial que oscilaban entre presiones arteriales sistólicas de < 120 mmHg hasta ≥ 170 mmHg al momento de ingresar al estudio.

Con un seguimiento promedio de cuatro años, los investigadores notaron una reducción progresiva en el riesgo relativo de eventos cardiovasculares importantes en aproximadamente un 10% por
 
cada reducción de 5 mmHg en la presión arterial sistólica, incluyendo la categoría de presión arterial sistólica más baja < 120 mmHg, tanto en el entorno de prevención primaria como en el de la secundaria (ver Figura). El riesgo de accidente cerebrovascular, enfermedad cardiaca isquémica, insuficiencia cardiaca y muerte por enfermedad cardiovascular se redujo en un 13%, 7%, 14% y 5%, respectivamente. Los beneficios fueron similares a lo largo del rango completo de presiones arteriales sistólicas.

Figura: Efectos sobre eventos cardiovasculares mayores por cada 5 mmHg de reducción en la PAS, por estado de ECV en la basal [1]




ECV, Enfermedad Cardiovascular; IC, Intervalo de Confianza; PAS, Presión Arterial Sistólica; RR, Razón de Riesgo.


En su interpretación de estos resultados, el Prof. Rahimi advirtió que “el hecho de que los efectos relativos sean similares para todos no significa que todos deban tratarse”. Continuó sugiriendo que la decisión para prescribir medicación hipotensiva no debería basarse simplemente en un diagnóstico previo de enfermedad cardiovascular o en la presión arterial actual de un individuo, sino más bien usarse como “tratamientos modificadores del riesgo para la prevención de eventos cardiovasculares incidentes o re- currentes, independientemente de los valores de la presión arterial en la basal”.

1.    Rahimi K, et al. BPLTTC – Blood pressure lowering for prevention of cardiovascular events across different levels of blood pressure. Hot Line 3 session, ESC 2020
E-Congress, 31 Aug.


COVID-19: continuar versus suspender inhibidores de la ECA y BRA
Los pacientes cardiacos hospitalizados con COVID-19 pueden continuar con seguridad su tratamiento con inhibidores de la ECA y con BRA. El estudio fase 4 CORONA mostró que
 
suspender estos medicamentos durante 30 días no afectó el número de días con vida y fuera del hospital a los 30 días en comparación con continuar con estos fármacos [1].

Hay datos observacionales conflictivos acerca del efecto potencial de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA) y de los bloqueadores del receptor de angiotensina (BRA) en pacientes con COVID-19. Por un lado, la investigación preclínica ha suscitado inquietudes sobre su seguridad en sujetos con COVID-19, porque los inhibidores de la ECA y los BRA podrían incrementar la expresión del receptor ECA2 y facilitar la entrada del virus, lo cual llevaría a peores resultados. Por otro lado, los datos preliminares han sugerido que los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) podrían beneficiar a los pacientes con COVID-19 disminuyendo el daño pulmonar agudo y previniendo la inflamación pulmonar. Ade- más, la expresión de la ECA2 unida a la membrana, el receptor funcional del virus SARS-CoV-2, puede aumentar debido a la regulación ascen- dente en pacientes que utilizan inhibidores de la ECA y BRA.

El estudio fase 4 con asignación aleatoria BRACE CORONA inscribió 659 pacientes adultos hospitalizados que usaban inhibidores de la ECA o BRA y tenían un diagnóstico confirmado de COVID-19 y comparó dos estrategias: suspender o continuar el tratamiento con estos fármacos durante 30 días. Los resultados los presentó el Prof. Renato Lopes (Duke University, EUA).

El criterio de valoración primario, el número de días con vida y fuera del hospital a los 30 días, fue de 21.9 días en pacientes que suspendieron los inhibidores de la ECA y los BRA y de 22.9 días en los pacientes que continuaron usando estos fármacos. La pro- porción de pacientes vivos y fuera del hospital para el final de los 30 días fue del 91.8% en el grupo que suspendió y del 95% en el grupo que continuó. Se observó una tasa de mortalidad similar a los 30 días (2.8% vs. 2.7%, respectivamente; RR 0.97).

Este es el primer estudio con asignación aleatoria que compara el efecto de continuar o suspender el tratamiento con inhibidores de la ECA y BRA en pacientes hospitalizados con COVID. En estos pacientes, suspender dichos fármacos durante 30 días no afectó el número de días con vida y fuera del hospital. Puesto que estos datos indican que no se deriva un beneficio clínico de interrumpir rutinariamente estos medicamentos en pacientes hospitalizados con COVID-19 entre ligera y moderada, en general debería conti- nuarse su administración en aquellos con una indicación.

1.    Lopes R. BRACE CORONA: Continuing vs. Suspending ACE Inhibitors and ARBs in COVID-19. Hot Line 4 session, ESC Congress 2020, 31 Aug.
 
Estrategia de inicio de fármaco no asociada con el incremento en el uso de anticoagulantes orales
El estudio IMPACT-AFib encontró que un solo envío de material educativo por correo a pacientes con fibrilación auricular (FA) y sus proveedores de atención médica no incrementaba el uso de anticoagulante oral a un año comparado con la atención habitual [1].

El Prof. Sean Pokorney (Duke University, EUA) presentó el estudio IMPACT-AFib, un estudio de intervención prospectivo, educacional, con asignación aleatoria. El estudio evaluó si la educación temprana sobre la prevención de eventos cerebrovasculares en el trata- miento de FA para los pacientes y sus proveedores médicos podía incrementar el uso de anticoagulantes orales.

Un total de 47,333 pacientes con FA (edad promedio de 78 años) que tenían indicada la anticoagulación oral, definida como un puntaje
CHA2DS2-VASc ≥ 2, recibió al azar una intervención educacional temprana (es decir, un envío por correo al inicio del estudio) o una intervención educacional tardía (es decir, la atención habitual). A
los participantes no se les había prescrito un anticoagulante en los 12 meses anteriores y no habían sido ingresados en el hospital por hemorragia en los seis meses previos.

El criterio de valoración primario, la proporción de pacientes que iniciaron anticoagulación oral durante el periodo de seguimiento de 12 meses, ocurrió en el 9.89% de los pacientes en el grupo con intervención y en el 9.80% en el grupo con atención habitual (razón de momios ajustada 1.01)

Sin embargo, numéricamente más pacientes iniciaron el uso de anticoagulantes orales tempranamente después del envío por co- rreo. Esto plantea la pregunta de si múltiples envíos por correo o un mayor contacto podría ser benéfico. Se necesitan estudios adicionales para evaluar la factibilidad del consentimiento de los pacientes y de interacciones repetidas con los pacientes.

1. Pokorney S. IMPACT-Afib Implementation of Stroke Prevention in Atrial Fibrillation. Hot Line 4 session, ESC Congress 2020, 31 Aug.



Transfusión sanguínea restrictiva: estrategia no inferior y costo-efectiva
De acuerdo con los resultados del estudio REALITY, el ensayo más amplio con asignación aleatoria en este entorno, la transfusión sanguínea restrictiva no tiene un efecto negativo en los resultados clínicos en comparación con una estrategia
 
más liberal en pacientes anémicos con infarto agudo de miocardio (IAM) [1]. Las tasas de incidencia de infecciones y de lesión pulmonar aguda fueron más bajas con la estra- tegia restrictiva.

La estrategia óptima de transfusión en paciente anémicos con IAM no está clara. Los estudios observacionales han reportado que la transfusión sanguínea podría estar asociada con una tasa más alta de mortalidad en pacientes con IAM y sólo se han realizado dos estudios con asignación aleatoria, con resultados contradictorios.

El estudio REALITY inscribió 666 pacientes (media de la edad 77 años; 43% mujeres) con IAM y hemoglobina (Hgb) entre 8 y 10 g/dl durante la admisión y se asignaron aleatoriamente a una es- trategia de transfusión de eritrocitos (GR) liberal o restrictiva. En la estrategia restrictiva, la transfusión se retuvo a menos que la Hgb fuera ≤ 8 g/dl, con una Hgb meta de 8 – 10 g/dl (n = 324) y, en la estrategia liberal, se administró una transfusión tan pronto como la Hgb fue ≤ 10 g/dl, con una Hgb meta > 11 g/dl (n = 342).

El criterio de valoración primario, una combinación de la mortalidad por todas las causas, reinfarto, accidente cerebrovascular e inter- vención coronaria percutánea (ICP) de emergencia motivada por isquemia, ocurrió en el 11.0% de los sujetos que recibieron la es- trategia restrictiva y en el 14.0% de quienes recibieron la estrategia liberal (RR 0.77; P < 0.05 para la no inferioridad; P = 0.22 para la superioridad; ver Figura).

Los componentes individuales del criterio de valoración primario ocurrieron en los siguientes porcentajes de pacientes en los gru- pos de transfusión restrictivo versus liberal:
•    Mortalidad por todas las causas: 5.6% vs. 7.7% (P > 0.05);
 
Figura: Estrategia restrictiva no inferior a estrategia liberal en el estudio REALITY [1]

PP    Estrategia restrictiva n=327
n (%)    Estrategia liberal n=321
n (%)    Diferencia (IC del 95%)    Riesgo relativo (restrictiva vs. liberal)    IC del 97.5%
unilateral
Mace    36    45            
    11.0%    14.0%    -3.0% (-8.4%; 2.4%)    0.79    (-inf; 1.18)



IMace, muerte por todas las causas, reinfarto, accidente cerebrovascular y revascularización de emergencia motivada por isquemia.



•    Infarto de miocardio recurrente: 2.1% vs. 3.1%; y
•    Revascularización de emergencia: 1.5% vs. 1.9%.

Con respecto a la seguridad, los pacientes asignados a la estrategia restrictiva tuvieron significativamente menos probabilidad de desarrollar una infección (0.0% vs. 1.5%; P = 0.03) o lesión pulmo- nar aguda en comparación con la estrategia liberal (0.3% vs. 2.2%; P = 0.03). Los costos totales de 30 días de estancia hospitalaria fueron de €11,051 versus €12,572 (P = 0.1).

El estudio REALITY apoya el uso de una estrategia restrictiva para la transfusión sanguínea en pacientes con IAM con anemia. La estrategia restrictiva ahorra sangre, es segura y es por lo menos tan efectiva en prevenir los eventos cardiacos a 30 días comparada con una estrategia liberal, al tiempo que ahorra dinero. Resultados similares en favor de una estrategia restrictiva se han notado en pacientes con cirugía poscardiaca o no cardiaca.

1. Steg PG. REALITY - A Trial of Transfusion Strategies for Myocardial Infarction and Anemia. Hot Line 4 session, ESC Congress 2020, 31 Aug