| Cardiología Hoy - Insuficiencia Cardiaca - Blog Escrito por Dr. Agustín Fernández Cisnal
Estudio prospectivo, multicéntrico y observacional que analiza la relación entre el tiempo puerta-furosemida (TPF) y la mortalidad intrahospitalaria en pacientes con insuficiencia cardiaca aguda (ICA) atendidos en urgencias.
La insuficiencia cardiaca aguda es una enfermedad que requiere tratamiento urgente, incluyendo una recomendación para inicio inmediato de diuréticos de asa. El objetivo de este estudio es evaluar la asociación entre tiempo-a-diurético y los resultados clínicos.
El REALUTY-AHF (Registry Focused on Very Early Presentation and Treatment in Emergency Department of Acute Heart Failure) es un estudio de cohortes prospectivo, multicéntrico y observación realizado con el objetivo de establecer la asociación entre el tiempo a tratamiento con diuréticos de asa y los resultados clínicos en pacientes con ICA ingresados en el servicio de urgencias. El tiempo puerta-furosemida se definió como el tiempo desde la llegada del paciente a urgencias hasta la primera inyección de furosemida intravenosa. Los pacientes con un TPF <60 min formaron el grupo predefinido de tratamiento precoz. El objetivo primario fue la mortalidad intrahospitalaria de cualquier causa.
De los 1.291 pacientes con ICA tratados con furosemida intravenosa en las primera 24 horas desde su ingreso, la mediana del TPF fue de 90 min (RIQ: 36 a 186 min) y 481 pacientes (37,3%) se incluyeron en el grupo de tratamiento precoz. Estos pacientes tuvieron una mayor tendencia a llegar en ambulancia y a tener más semiología congestiva comparados con el grupo de tratamiento no-precoz. La mortalidad intrahospitalaria fue significativamente menor en el grupo de tratamiento precoz (2,3% vs. 6,0%; p=0,002). En el análisis multivariante el tratamiento precoz permaneció como significativamente asociado a una menor mortalidad intrahospitalaria (OR 0,39; IC 95% 0,20 a 0,76; p=0,006).
En este estudio de cohortes prospectivo observacional de pacientes con ICC en urgencias, el tratamiento precoz con diuréticos de asa intravenosos se asoció a una menos mortalidad intrahospitalaria.
Comentario
El tiempo desde la admisión hasta el tratamiento comenzó a tener gran importancia con el manejo del síndrome coronario agudo con elevación del segmento ST y el desarrollo de los programas de atención urgente con angioplastia primaria. Los tiempos puerta-balón o primera atención médica-reperfusión se relacionaron con una menor mortalidad y se convirtieron en uno de los más importantes indicadores de calidad en esta patología.
La insuficiencia cardiaca aguda supone una patología con una alta incidencia en los servicios de urgencias y con una mortalidad similar, o incluso superior, que la del SCA. Existen evidencias de que un tratamiento precoz podría mejorar la mortalidad ya que disminuir el estado congestivo del paciente podría suponer un menor daño multiorgánico y una mejora en de la funcionalidad cardiaca.
Con estas premisas los autores de este estudio, en su mayoría de centros japoneses, llevaron a cabo este registro con el objetivo de determinar si un tratamiento precoz con furosemida se asociaría a una menor mortalidad. Para ello recogieron a todos los pacientes con insuficiencia cardiaca admitidos en un servicio de urgencias y los dividieron en dos cohortes: tratamiento precoz (con un tiempo puerta a furosemida inferior a 60 min) y tratamiento no precoz (TPF mayor a 90 minutos).
Como resultados fundamentales destacables:
Los pacientes del grupo de tratamiento precoz tuvieron una mayor tendencia a acudir en ambulancia y a presentar mayor semiología congestiva.
Tanto en el análisis univariante como multivariante el tratamiento precoz con furosemida intravenosa mejoró la mortalidad intrahospitalaria.
Aunque con estos datos se podría pensar que a priori un tratamiento rápido con diuréticos podría mejorar el pronóstico hemos de tener en cuenta la naturaleza observacional del estudio y los posibles sesgos derivados de este. Los pacientes que presentan mayor gravedad a su ingreso y una situación clínica (o un sistema organizativo) que permita un diagnóstico exacto serán tratados más rápidamente y, por el contrario, en aquellos en los que el diagnóstico se alargue también lo hará su tratamiento.
Es por lo tanto sensato pensar que el tratamiento precoz con furosemida podría suponer un buen indicador de un sistema organizativo en los servicios de urgencias que permita una actuación rápida a los pacientes. Dado que la insuficiencia cardiaca aguda es una patología con un gran espectro tanto de etiología, de fisiopatología y de gravedad, la medición del tiempo de tratamiento no parece que influya con la misma magnitud que en el síndrome coronario agudo y quizá deba buscarse un indicador de otra naturaleza o seleccionar a los pacientes con otros criterios.
En cualquier caso, este estudio supone una dirección en el estudio de la atención a la insuficiencia cardiaca de gran interés y que deberá ser complementado por subsiguientes análisis en búsqueda de un mejor tratamiento urgente.
Así, como concluye el editorial de los Dres. Januzzi y Felcker el fallo de nuevas terapias para la insuficiencia cardiaca aguda requiere que optimicemos aquello que ya tenemos: el uso de técnicas de diagnóstico precoz (como NT-proBNP) ligado a una administración de terapia descongestiva de forma óptima y rápida, y la identificación de los pacientes infradiagnosticados o infratratados.
Journal of the American College of Cardiology Jun 2017, 69 (25) 3042-3051; DOI: 10.1016/j.jacc.2017.04.042.
SOBRE EL AUTOR
Dr. Agustín Fernández Cisnal
Licenciado en Medicina por la Universidad de Córdoba. Subespecialidad en Hemodinámica y Cardiología Intervencionista en el Hospital Universitario de Bellvitge (Barcelona). Ex Secretario del Comité de Residentes. Ex miembro del Comité TIC de la Sociedad Española de Cardiología. Twitter: @afcisnal
