Resumen Descriptivo

18 DE JULIO DE 2023

El reciente documento publicado por la Sociedad Europea de Hipertensión (ESH, por sus siglas en inglés), en muchas partes, es similar a la versión del año 2018, pero casi duplica el número de páginas debido la interesante expansión a otras áreas como el manejo de la hipertensión arterial (HTA) en poblaciones específicas de pacientes, incluyendo mujeres, jóvenes y adultos mayores, así como su presencia en varias comorbilidades como la obesidad, múltiples formas de enfermedad cardíaca, enfermedad renal crónica [ERC], diabetes, glaucoma y enfermedades autoinmunes) (1).

Por primera vez, las pautas también brindan recomendaciones sobre el manejo de la presión arterial (PA) elevada a lo largo de la infancia, adolescencia y transición a la adultez. Además, se incluyen recomendaciones para la denervación renal en ciertos grupos de pacientes.

La Guía 2023 está respaldada por la Asociación Renal Europea y la Sociedad Internacional de Hipertensión. A diferencia de otras ediciones, en esta versión no participó la Sociedad Europea de Cardiología, cuya guía se esta preparando para el 2024.

Este artículo pretende resumir los aspectos más relevantes de dicha guía bajo los siguientes apartados:

1. Fisiopatología de la HTA.

Por demás interesante la revisión de este tópico, donde se destaca que estudios experimentales y clínicos han confirmado que las alteraciones en el control del sistema cardiovascular (CV) pueden contribuir a la elevación crónica de la presión arterial (PA). Como se muestra en la Figura 1, la HTA primaria o esencial puede estar acompañada por alteraciones en el sistema renina angiotensina aldosterona (SRAA), en la regulación del sistema nervioso autónomo central y periférico, la modulación vascular, el sistema de endotelina y otros mecanismos que controlan la función vascular, incluyendo el óxido nítrico y el sistema de los péptidos auriculares.

Figura 1. Mecanismos involucrados en la regulación de la PA y fisiopatología de la HTA

Más recientemente se ha informado sobre los efectos presogénicos (mayor sensibilidad a la sal) y de la disbiosis intestinal. Además, es probable que el sistema inmune juegue un papel fisiopatológico con efectos primariamente mediados por la inflamación y que involucran no solo a la regulación de la PA (y por tanto al desarrollo de la HTA), sino también al inicio y progresión del daño hipertensivo a órganos blanco). También se dispone de una amplia evidencia experimental y clínica que señala que la HTA está asociada con la inflamación y activación de células del sistema inmune, dos procesos conducidos en buena parte por procesos de oxidación. Lo anterior confirma y amplia la primitiva teoría del mosaico sobre la patogénesis de la HTA primaria como un fenotipo multifactorial como fue propuesto por Page hace más de 70 años (2). A esta teoría, la investigación moderna ha agregado no solo nuevos mecanismos sino también, como se muestra en la Figura 1, una sólida evidencia de la existencia de influencias recíprocas entre los diferentes sistemas de control CV, con lo cual la alteración de uno de ellos puede impulsar cambios en los otros sistemas y viceversa. A nivel práctico, esta fisiopatología interactiva y plurimecánica implica que los intentos para identificar un mecanismo responsable de la HTA primaria no solo son metodológicamente difíciles sino también fútiles. También explica por qué una PA elevada puede ser reducida por drogas con diferentes mecanismos de acción, así como una combinación de drogas distintas en sus efectos sea más efectiva que la monoterapia en controlar la PA elevada.

2. Definición.

Se mantiene la definición de HTA como valores repetidos en lecturas en el consultorio con una presión arterial sistólica (PAS) ≥140 mmHg y/o ≥90 mmHg para la presión arterial diastólica (PAD), a pesar de las recomendaciones de cambio en la definición y objetivos, particularmente con señalamiento de mayor beneficio con la reducción de la PA a rangos más bajos (1). Sin embargo, la evidencia no es del todo concluyente y por ello se mantiene la definición de HTA al igual que los valores para los distintos estadios (Tabla 1).

Tabla 1. Clasificación de la PA en el consultorio y grados de HTA

Adicional a los grados de HTA basados en los valores de la PA, también se mantienen los estadios, como sigue:

1. Estadio 1: HTA no complicada (por ejemplo, sin daño a órgano blanco debido a la hipertensión [DOBH], enfermedad cardiovascular [ECV] establecida, enfermedad renal crónica [ERC] estadios 1 y 2).
2. Estadio 2: Presencia de DOBH o ERC estadio 3 o diabetes.
3. Estadio 3: ECV establecida o ERC estadio 4 o 5.

3. Guía para la medición.

La determinación correcta de la PA es de importancia crucial y las nuevas guías incluyen un algoritmo detallado de cómo medir la PA, prefiriendo como método el automático. En la nueva guía se resalta el valor de la medición fuera del consultorio, específicamente la que se hace en el hogar, debido a su utilidad en el manejo a largo plazo. En el futuro será posible la tecnología con control remoto y manejo virtual.

4. Umbrales para comenzar el tratamiento.

Se recomienda iniciar el tratamiento cuando la PAS es ≥140 mmHg o la PAD ≥90 mmHg y esta recomendación también se aplica para la HTA estadio 1, independiente del riesgo cardiovascular (RCV). Sin embargo, en los pacientes en valores más cercanos al límite inferior que no tienen DOBH y tienen un riesgo cardiovascular bajo, debe considerarse iniciar el tratamiento solamente con los cambios en el estilo de vida; pero, si al cabo de varios meses no se logran las cifras metas ideal, es necesario iniciar el tratamiento farmacológico.

En los pacientes mayores (80 años y más), se recomienda comenzar el tratamiento farmacológico a los 160 mmHg y considerar un umbral más bajo de PAS entre 140 a 160 mmHg. En pacientes frágiles, debe individualizarse el tratamiento.

5. Metas del tratamiento.

Al igual que en las guías previas, la meta es mantener la PA <140/80 mmHg para la mayoría de los pacientes, valores que señalan la mayor proporción del efecto protector del tratamiento antihipertensivo.

Sin embargo, el documento establece que, a pesar del pequeño incremento en el beneficio, debe hacerse un esfuerzo para lograr un rango de 120-129/70-79 mmHg, pero solamente si el  tratamiento es bien tolerado o se trata de pacientes con RCV alto y así evitar la descontinuación debido a efectos adversos.

En resumen, para la mayoría de los pacientes es apropiado el alcanzar y mantener valores entre 120 a 139, aunque con cifras un poco más elevadas para los ancianos y pacientes muy frágiles.

6. Intervenciones sobre los hábitos de vida

• Relevancia de los cambios en los hábitos de vida.
• Reducción de peso.
• Restricción en la ingesta de sodio.
• Incremento diario en la ingesta de potasio.
• Aumento en la actividad física diaria y del ejercicio regular.
• Moderación en la ingesta de alcohol.
• Cesación del tabaquismo.
• Otras intervenciones dietarias.
• Mejora en el manejo del estrés.
• Exposición al ruido y a la contaminación.

7. Tratamiento farmacológico.

El documento advierte que el tratamiento antihipertensivo (Figura 2) debe:

• Priorizarse de acuerdo con la selección de la clase de droga. Se recomienda el uso de las cinco principales clases de antihipertensivos: inhibidores de la enzima de conversión de la angiotensina (IECA), bloqueadores del receptor AT1 de angiotensina (BRA), betabloqueadores (BB), bloqueadores de canales de calcio (BCC) y diuréticos tiazídicos o similares a tiazidas o sus combinaciones.
• Iniciar con una combinación de dos drogas en la mayoría de los casos. Siendo la asociación preferida la de un bloqueador del sistema renina angiotensina (IECA o BRA) con un BCC o diurético tiazídico o similar a tiazida, preferiblemente combinados en una tableta para reducir el número de medicamentos y favorecer la adherencia (Figura 3).
• Si la presión no es controlada con la combinación inicial a la dosis máxima recomendada y tolerada, debe asociarse una tercera droga. En general, el 60% de los pacientes responden a la terapia doble combinada y hasta el 90% con la terapia triple. Solo un pequeño porcentaje necesitará una cuarta droga.
• La monoterapia debe contemplarse en los pacientes con:
• HTA grado 1 y RCV bajo si la elevación de la PA es marginal (menos de 150 mmHg para PAS y de 95 mmHg para la PAD).
• PA normal alta y RCV muy alto.
• Fragilidad y/o edad avanzada.
• El papel de los BB es considerado ampliamente ya que es común que en la práctica clínica muchos pacientes son tratados con estas drogas debido a la comparecencia de otras condiciones donde existe una indicación obligada para BB basada en la evidencia o sea crea que son favorables, tal es el caso de la frecuencia cardíaca elevada (>80 latidos) en reposo o respuesta presora excesiva al estrés o al ejercicio.
• Estas guías recomiendan que todas las drogas sean administradas en formulaciones de una vez al día e ingeridas, preferiblemente, en la mañana. Si bien el estudio TIME (Treatment in Morning versus Evening) (3) estableció que no hay diferencia en los desenlaces si la medicación antihipertensiva se toma en la mañana o en la noche, se cree que la adherencia es mejor cuando se ingieren en la mañana y debe tenerse en cuenta no indicar diurético en la noche.

8. Hipertensión realmente resistente.Término de nuevo cuño para definir la PAS ≥140 mmHg o la PAD ≥90 mmHg en presencia de las siguientes condiciones:

1.  
1. Se cumple con la dosis máxima recomendada y tolerada de una combinación triple que comprenda bloqueador del SRA (IECA o BRA), un BCC y un diurético tiazida o similar a tiazida.
2. El control inadecuado de la PA está confirmado por MAPA o por AMPA (automedición de la PA) si no está disponible el MAPA.
3. Se han descartado causas de HTA pseudorresistente (especialmente adherencia deficiente) y de HTA secundaria.

La justificación de este término proviene de que muchos pacientes parecen sufrir de HTA resistente, pero antes hay que asegurarse cuidadosamente de la adherencia al tratamiento y se estima que apenas el 5% de los pacientes es portador de una HTA realmente resistente y en estos casos se recomiendan dos estrategias de abordaje:

1. Denervación renal para aquellos que no posean enfermedad renal avanzada (tasa de filtración glomerular estimada [TGFe] >40 mL/min (recomendación II B).
2. Al no existir datos de denervación renal en pacientes con enfermedad renal avanzada, el documento recomienda un abordaje diurético combinado (clortalidona con diurético del asa) basado en los resultados del estudio CLICK (4).

9. Tratamiento de la HTA sustentado en dispositivos.En este apartado se describen las conclusiones sobre la denervación renal, estimulación de barorreceptores carotídeos y otros dispositivos implantados con mayor detalle en el primero de ellos.

Denervación renal. Las consideraciones de la presente guía se resumen como sigue:

• Puede ser considerada como una opción en pacientes con TFGe >40 ml/min/1,73m² que mantienen una PA no controlada a pesar de la terapia antihipertensiva combinada o si el tratamiento induce efectos adversos serios y pobre calidad de vida (Recomendación IIB).
• Puede ser considerada como tratamiento adicional en pacientes con HTA resistente si la TFGe >40 ml/min/1,73m² (Recomendación IIB).
• La selección de pacientes a quienes se ofrece la denervación renal debe ser hecha bajo un proceso de decisión compartida luego de la información del paciente de forma objetiva y completa (Recomendación IC).
• La denervación renal solo debe ser realizada en centros especializados experimentados que garanticen la selección de los pacientes elegibles y un completo procedimiento de denervación (Recomendación IC).

10. Fenotipos específicos de la HTA.Sin lugar a duda, existen numerosas formas de presentación de la HTA que validan una diversidad de conductas y estrategias terapéuticas. Solo se mencionan los títulos de los fenotipos descritos:

1. HTA sostenida y normotensión verdadera.
2. HTA de bata blanca.
3. HTA enmascarada.
4. HTA de bata blanca no controlada (WUCH) y HTA enmascarada no controlada (MUCH).
5. HTA sistólica aislada del joven.
6. HTA sistólica aislada en el adulto mayor.
7. HTA diastólica aislada.
8. HTA nocturna y “dipping”.
9. HTA ortostática e hipotensión.
10. Falla barorrefleja y falla autonómica eferente.

11. HTA en diferentes situaciones demográficas.Debido a la universalidad de la HTA y su distribución en los distintos estratos este apartado revisa en detalle la mayoría de ellos:

1. HTA en niños y adolescentes.
2. En el período de transición a la adultez.
3. HTA en el adulto joven.
4. HTA en adultos mayores (65 a 79 años): umbral, metas, estrategias terapéuticas, drogas antihipertensivas, monitorización del tratamiento)
5. HTA en adultos mayores de 80 años.
6. Sexo y género en HTA. Este apartado es de extraordinario interés ya que la HTA, al igual que muchas otras enfermedades, muestran diferencias en sexo (como característica biológica) y género (como constructo social) que tienen un fuerte impacto en su fisiopatología, epidemiología, conducta clínica, daño a órganos blanco, evolución y desenlaces, así como las modificaciones a que puedan estar sujetas por el tratamiento de la infertilidad, el contraconceptivo y la terapia hormonal de reemplazo.

12. Diferencias con las guías estadounidenses.Tradicionalmente se ha aceptado que existen algunas discrepancias entre las guías a distintos lados del Atlántico, pero hay que entender que son más que todo de forma que de forma; dicho en otras palabras, más son las similitudes que las diferencias (5).

Si bien se reconoce que las categorías y grado de la HTA, además de la exclusión de los betabloqueadores en las pautas de EE. UU., son distintas no representan en modo alguno una visión distinta en cuanto a la importancia fundamental del estudio y tratamiento apropiado de la presión arterial elevada.    

Comentarios

Indiscutiblemente, cualquier guía de tratamiento o enfoque clínico tiene un especial aporte a la problemática que aborda. La cuestión no radica en si es o no superior a las vigentes en la actualidad, sino mas bien en si se aplican o no, y cómo se aplican. Durante más de medio siglo se han publicado numerosas guías de practica clínica sobre la HTA, aunque el término más adecuado sería enfermedad cardiovascular hipertensiva o simplemente enfermedad hipertensiva, por tratarse de una entidad nosológica compleja y multifactorial que generalmente se acompaña de alteraciones en otros sistemas, no siendo una simple elevación de las cifras tensionales (6).

Por demás, los porcentajes de control de los pacientes siguen siendo muy bajos y, hasta cierto punto, vergonzosos, ya que apenas uno de cada tres hipertensos apenas logra y mantiene el control de sus cifras tensionales por debajo de 140/90 mmHg. Esto claramente indica que la enfermedad no está siendo tratada adecuadamente, bien por inercia clínica o por falla de adherencia al tratamiento. A pesar de la excelencia de las guias, no se implementan adecuadamente en la práctica. Teniendo en cuenta la regla de Pareto, el 80% de los hipertensos es atendido por médicos no especialistas en el área y en esta área es donde deben centrarse los esfuerzos de la educación médica continua insistiendo en tres aspectos prácticos fundamentales: a) en la mayoría de los pacientes hipertensos, la presión arterial solo se controla con las estrategias no farmacológicas y el uso de antihipertensivos; b) los fármacos deben emplearse a la dosis realmente efectivas y c) por lo general, el tratamiento es por muchos años.

J. ILDEFONZO AROCHA RODULFO

FUENTE: MedEcs

https://www.medecs.com.ar/2023/07/18/guia-2023-de-la-sociedad-europea-de-hipertension/