- Introducción
La hiperglucemia en el paciente hospitalizado es de presentación frecuente y se asocia a un incremento en los riesgos de complicaciones (infecciosas, cardiovasculares y otras) así como prolongación de estadía y en la mortalidad durante la hospitalización1,2. Esta situación puede presentarse en pacientes diabéticos previamente conocidos o bien desconocidos hasta el momento de la internación2 . La hiperglucemia también puede ser secundaria al estrés metabólico que produce la enfermedad que ocasionó la hospitalización del paciente y que habitualmente revierte cuando remite la misma3 . Independientemente si el estado de hiperglucemia corresponde a un paciente diabético conocido o desconocido o es secundaria a un estrés metabólico, elaborar una guía de procedimientos para controlar o normalizar las glucemias genera una significativa disminución de los riesgos de complicaciones y mortalidad4 . Definir los valores glucémicos a partir del cual se denomina hiperglucemia y además se inicia un tratamiento activo. Cómo manejar la insulinoterapia en las diferentes circunstancias especiales de los pacientes, es el objetivo de numerosos trabajos randomizados controlados, metaanálisis, revisiones y que son sustento y aval para la presente guía4,5.
- Objetivo general de la presente guía
El consenso de recomendaciones que guíen las conductas o procedimientos de los médicos o enfermeros para el tratamiento de la hiperglucemia de pacientes hospitalizados permitirá disminuir morbimortalidad de los mismos y los costos durante la internación. La fuerza de las recomendaciones estará basada en el nivel de evidencias de las investigaciones que la sustenten.
- Objetivos específicos
Responder las siguientes preguntas para manejar pacientes hiperglucémicos críticos y no críticos: ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para diferenciar entre las hiperglucemias en pacientes hospitalizados? ¿A partir de qué valor de glucemia se recomienda iniciar el tratamiento con insulina en pacientes críticos y no críticos? ¿Cuáles son los objetivos glucémicos a alcanzar en pacientes críticos y no críticos? ¿Cuáles son los esquemas de insulinoterapia recomendados para pacientes críticos y no críticos? ¿Cómo manejar la hiperglucemia en circunstancias especiales (alimentación enteral, parenteral, con glucocorticoides, en perioperatorio o con infusor continuo de insulina) de pacientes hospitalizados? ¿Cuáles son las recomendaciones para prevenir y tratar las hipoglucemias en pacientes hospitalizados? ¿Cuáles son las recomendaciones del alta hospitalaria para los pacientes que presentaron hiperglucemia durante la hospitalización?
3.1. Consideraciones especiales
En cuanto a los conceptos, paciente crítico y no crítico, no existen criterios específicos y generalizados que definan ambos estados en pacientes hiperglucémicos hospitalizados. Sin embargo podríamos delimitar aspectos que avalarían el estado crítico de un paciente, tales como que el mismo se encuentra internado en áreas críticas (terapia intensiva, unidad coronaria, terapias intermedias), con alteración de su estado de conciencia (ej: paciente en coma), sin posibilidad de alimentación por vía oral (ej: paciente con patología digestiva o en asistencia respiratoria mecánica) y con severa dificultad en la absorción de insulina debido a una estado de descompensación hemodinámica con hipoxia tisular subcutánea (ej: shock hipovolémico o cardiogénico e insuficiencia cardíaca severa). Todos ellos son estados patológicos de diferentes etiologías (infecciosa, cardiovascular, traumática, respiratorias, postquirúrgicas, etc.) pero que tienen en común que para el control de la hiperglucemia requieren de insulinoterapia endovenosa y no subcutánea5 .
- Recomendaciones para pacientes críticos
4.1. ¿Cuáles son los criterios diagnósticos para diferenciar entre las hiperglucemias en pacientes hospitalizados? 4.1.1. Pacientes con diabetes conocida 4.1.2. Paciente con diabetes no conocida 4.1.3. Hiperglucemia de estrés 4.1.1. Diabetes conocida se refiere al paciente que, al ingreso de su hospitalización, reporta el antecedente de presentar Diabetes Mellitus o bien que recibe medicación oral o inyectable para controlar la glucemia. Es de utilidad reconocer el tipo de Diabetes y el estado del control metabólico reciente5 (E). 4.1.2. Diabetes no conocida es aquella que se diagnostica durante la hospitalización del paciente y que desconocía con certeza el antecedente de diabetes y presenta glucemias ≥140 mg/dl junto a una Hemoglobina glicosilada A1c (HbA1c) ≥6,5%5 9,10 (E). 4.1.3. Se considera Hiperglucemia de estrés cuando el paciente hospitalizado no tiene el antecedente de diabetes y presenta glucemias ≥140 mg/dl pero con una HbA1c ≤6,5%. En estos pacientes existe una estrecha correlación entre la hiperglucemia con la gravedad de la intercurrencia que motiva la internación y su morbimortalidad durante la internación3,5 (E). 4.1.4. En cualquiera de las tres formas de Hiperglucemia del paciente hospitalizado, se recomienda la realización precoz de una HbA1c, ya que además de aclarar el diagnóstico, aporta valor pronóstico (peor en el paciente hiperglucémico de estrés) y definiciones terapéuticas para el momento del alta de los pacientes5,9,10 (E).
4.2. ¿A partir de qué valor de glucemia se recomienda iniciar el tratamiento con insulina en pacientes críticos? 4.2.1. En pacientes hiperglucémicos críticos se recomienda iniciar el tratamiento insulínico intensivo endovenoso cuando la glucemia sea ≥180 mg/dl, en 2 mediciones consecutivas en el intervalo de ≤1 hora5,6,7 (A).
4.3. ¿Cuáles son los objetivos glucémicos a alcanzar en pacientes críticos? 4.3.1. Una vez iniciada la insulinoterapia endovenosa en un paciente crítico, se recomienda mantener la glucemia entre 140 y 180 mg/dl5 (A). 4.3.2. Si la glucemia disminuye de 140 mg/dl, es recomendable la suspensión de la infusión de insulina (en los pacientes con hiperglucemia por estrés). Si nuevamente se eleva a más de 180 mg/dl, se debe reiniciar la insulinoterapia endovenosa5,6 (A). 4.3.3. En algunos pacientes, tales como los Diabéticos tipo 1, que presentan ausencia de reserva pancreática de insulina, o bien en el postoperatorio de pacientes sometidos a cirugías cardiovasculares, sería aceptable mantener glucemias entre 110 y 140 mg/dl. Además también se alcanzaría un mejor balance nitrogenado5,9,11,11bis (E). 4.3.4. No es recomendable alcanzar glucemias menores a 110 mg/dl por el aumento significativo del riesgo de hipoglucemias y mortalidad5,6,7,9 (A). Ver Anexo 1. En el Anexo 1 se describen dos algoritmos de infusión insulínica EV continua. En los algoritmos elegidos, se definieron las glucemias objetivos según los valores descriptos anteriormente. En ambos, el ajuste de la velocidad de infusión de insulina que permite alcanzar aquellos objetivos, se hacen basados en la glucemia presente y la glucemia anterior, con el fin de considerar la velocidad de aumento o disminución de la glucemia. De esta manera disminuyen los riesgos de hipoglucemias y optimiza los tiempos para alcanzar los objetivos.
Luis A. Grosembachera,*, Félix Puchulub , Osvaldo Fretesc , Javier Giuntaa, Claudio Gonzáleze , Guillermo Umpierrezd
a Hospital Italiano de Buenos Aires, Argentina
b Hospital de Clínicas de Buenos Aires, Argentina
c Hospital Milstein de Buenos Aires, Argentina d Emory University/Grady Hospital of Atlanta, USA e FASEN, CABA, Argentina
Para descargar la investigación completa haga clik a continuación:
http://www.raem.org.ar/numeros/2018-vol55/numero-01/raem-55-01-34-40.pdf
