INTRODUCCIÓN
- Epidemiología de la Diabetes mellitus y trastornos nutricionales por exceso en Chile
La diabetes mellitus (DM) es uno de los principales problemas de salud pública por su alta prevalencia y morbimortalidad asociada1. En Chile, la proporción de personas mayores de 15 años con DM ha aumentado de 6,4% el año 2003 a 12,3% en la actualidad (Encuesta Nacional de Salud, ENS 2016-2017)2. Esta alarmante cifra en gran parte refleja el fracaso en las medidas de prevención y constituye un desafío para los sistemas de salud por la necesidad de ofrecer a los pacientes los recursos terapéuticos para mitigar las complicaciones crónicas de la enfermedad1. A pesar de las múltiples opciones disponibles para el tratamiento de la DM aún muchos pacientes no logran los objetivos de control para la enfermedad3. La proporción de personas con DM que reportan HbA1c < 7% en nuestro país aumentó de 34% (ENS 2010) a 58% (ENS 2016-2017), cifra muy similar a la de países desarrollados4. Aunque un adecuado control glicémico se asocia con reducción en la frecuencia de complicaciones microvasculares, la evidencia señala que para reducir la enfermedad cardiovascular, que es la principal causa de mortalidad en los pacientes con DM, deben controlarse simultáneamente la presión arterial y lípidos séricos5. En la ENS 2010 sólo 1,7% de los pacientes con DM cumplían con estas 3 metas6.
Entre las condiciones que dificultan el control de la diabetes mellitus 2 (DM2) está el sobrepeso y la obesidad, que afectan a una cada vez mayor proporción de personas de nuestro país2 y están presentes en la mayoría de los casos. Hay múltiples mecanismos involucrados en la interacción obesidad-diabetes que producen resistencia a la insulina en los tejidos periféricos y deficiencia en la secreción de la hormona por la célula beta pancreática, fenómenos que en conjunto llevan a hiperglicemia progresiva y desarrollo de DM27. La mantención de la obesidad durante el curso de la enfermedad perpetúa esta compleja interacción y está demostrado que el control del peso con terapias dietéticas, farmacológicas o quirúrgicas tienen un impacto favorable en el control glicémico e integral del paciente obeso con DM8.
- Cirugía bariátrica, obesidad y Diabetes mellitus 2
La cirugía bariátrica (CB) es la alternativa de tratamiento más efectiva para lograr una reducción de peso significativa y sostenida a largo plazo en pacientes con obesidad mórbida9. Estudios de cohorte prospectivos con seguimiento de hasta 20 años demuestran que los pacientes sometidos a CB presentan un mejor control de las enfermedades asociadas a la obesidad y una reducción del riesgo de mortalidad a largo plazo comparado con pacientes no operados10. Efectivamente, la reducción del exceso de peso corporal obtenida con el tratamiento quirúrgico permite un mejor control de las enfermedades que constituyen factores de riesgo de morbilidad y mortalidad cardiovascular a largo plazo tales como DM2, hipertensión arterial y dislipidemias. En DM2, estos estudios demuestran una mejoría significativa y sostenida a largo plazo en el control de la enfermedad en 50 a 70% de los pacientes11. La mejoría en el control metabólico de la DM2 es directamente proporcional a la reducción de peso conseguida con diferentes procedimientos quirúrgicos.
Los resultados de ensayos clínicos controlados han evidenciado que el tratamiento quirúrgico de pacientes obesos con DM2 permite un mejor control de la glicemia y de los factores de riesgo cardiovascular, menor uso de medicamentos y mayores tasas de remisión comparado con las diferentes alternativas de tratamiento médico12-14.
Desde que se inicia la experiencia en el tratamiento quirúrgico de la obesidad, a mediados del siglo XX, son muchos los procedimientos y técnicas descritas y evaluadas, inicialmente con técnica abierta y posteriormente con abordaje laparoscópico. De los procedimientos descritos los más estudiados y validados son el bypassgástrico, gastrectomía vertical o en manga, banda gástrica ajustable y derivación biliopancreática (Figura 1), siendo la vía laparoscópica la alternativa de elección en la mayoría de los pacientes en la actualidad. De acuerdo a los datos de la serie clínica mundial de la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders15 de 685.874 pacientes sometidos a cirugía primaria el año 2016, 53,6% correspondieron a gastrectomía vertical y 34,9% a bypass gástrico. De acuerdo a la información del Comité de Registro de la SCCBM, la proporción de pacientes sometidos a gastrectomía vertical y bypass gástrico durante el año 2017 es comparable a la reportada por la International Federation for the Surgery of Obesity and Metabolic Disorders(64% y 26% respectivamente), con una proporción de pacientes sometidos a banda gástrica ajustable, derivación biliopancreática o switch duodenal como procedimiento primario de 0,1% (Datos no publicados).
Históricamente, los procedimientos quirúrgicos para el tratamiento de la obesidad han sido clasificados en restrictivos, malabsortivos y mixtos, de acuerdo al mecanismo a través del cual ayudan a controlar el exceso de peso corporal. Según esta clasificación la gastrectomía vertical sería considerada un procedimiento restrictivo y el bypass gástrico un procedimiento mixto ya que combina una restricción de la ingesta alimentaria con la confección de un estómago muy pequeño y la disminución de la absorción calórica por ausencia de contacto de los nutrientes en parte del intestino proximal. Estudios más recientes han demostrado que los cambios anatómicos asociados a los diferentes procedimientos quirúrgicos inducen cambios fisiológicos que serían en gran parte responsables del eficaz control del exceso de peso corporal. Estos mecanismos incluyen modificaciones en la secreción de hormonas gastrointestinales, en el metabolismo de ácidos biliares y en la microbiota intestinal entre otros. Estos cambios entero-hormonales serían especialmente importantes en el control de alteraciones metabólicas secundarias a la obesidad, destacando la mejoría en mecanismos reguladores de la homeostasis glucídica y, a largo plazo mantener el control del exceso de peso corporal16.
- Recomendaciones y sugerencias de conferencias de consenso y guías clínicas
Considerando la importancia epidemiológica de la DM2, su fuerte vinculación con los trastornos nutricionales por exceso y la creciente evidencia que sustenta el rol de la cirugía en el tratamiento de esta enfermedad, no sorprende el desarrollo de múltiples conferencias para alcanzar un consenso en su indicación17-19. En la medida que se dispone de mayor evidencia de los beneficios de la cirugía de la obesidad en pacientes diabéticos con menor exceso de peso, el umbral ponderal de la recomendación quirúrgica en DM2 se ha ampliado a pacientes con IMC menores, surgiendo el concepto de cirugía metabólica16. A continuación revisaremos las recomendaciones y sugerencias de conferencias de consenso y guías clínicas en orden cronológico.
JORGE SAPUNAR1
ALEX ESCALONA2
MARÍA JULIANA BASTÍAS6
CAMILO BOZA4
CARLOS CÁRCAMO7
ATTILA CSENDES A3
PATRICIO DAVIDOF F8
RICARDO FUNKE4
MARÍA ISABEL GONZÁLEZ9
RODOLFO LAHSEN4
ENRIQUE LANZARINI3
ALBERTO MAÍZ10
VERÓNICA MUJICA11
RODRIGO MUÑOZ12
GUSTAVO PÉREZ12
FÉLIX RAIMANN13
PATRICIO SALMAN14
MATÍAS SEPÚLVEDA5
NÉSTOR SOTO15
RODRIGO VILLAGRÁN16
1Unidad de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna y Centro EPICYN, Facultad de Medicina, Universidad de la Frontera. Temuco, Chile.
2Facultad de Medicina, Universidad de los Andes. Clínica Universidad de los Andes. Santiago, Chile.
3Hospital Clínico de la Universidad de Chile. Santiago, Chile.
4Clínica Las Condes. Santiago, Chile.
5Hospital de la Dirección de Previsión de Carabineros de Chile (DIPRECA). Santiago, Chile.
6Sección Endocrinología, Diabetes y Nutrición. Departamento de Medicina Interna. Hospital Naval Almirante Nef. Viña del Mar, Chile.
7Instituto de Cirugía, Facultad de Medicina, Universidad Austral de Chile. Valdivia, Chile.
8Hospital FACH. Santiago, Chile.
9Clínica Sanatorio Alemán. Concepción, Chile.
10Departamento. Nutrición, Diabetes y Metabolismo. Escuela de Medicina Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
11Facultad de Medicina. Universidad Católica del Maule. Talca, Chile.
12Departamento de Cirugía Digestiva, Facultad de Medicina, Pontificia Universidad Católica de Chile. Santiago, Chile.
13Centro Integral de Obesidad y Diabetes. Servicio de Cirugía y Endoscopía. Clínica Puerto Varas. Puerto Varas, Chile.
14Unidad de Endocrinología, Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina. Universidad de Concepción. Concepción, Chile.
15Unidad de Endocrinología y Diabetes, Servicio de Medicina Interna, Hospital San Borja Arriarán. Santiago, Chile.
16Departamento de Cirugía Bariátrica Metabólica, Clínica Bupa Antofagasta. Antofagasta, Chile.
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