Resumen
La anemia hemolítica autoinmune (AHAI) es una condición clínica caracterizada por hemólisis mediada por autoanticuerpos con o sin activación del complemento. Varios mecanismos se consideran responsables de la génesis de autoanticuerpos y la hemólisis; por ejemplo, los que alteran el ambiente de ontogenia y maduración celular así como el procesamiento de antígenos. Sin embargo, la hemólisis de origen inmune es sólo una de las causas de anemia hemolítica. Se estima que dos terceras partes de los casos son secundarios y acompañan a otras patologías hematológicas. En las últimas décadas, el entendimiento de la naturaleza de los complejos inmunes compuestos por IgG, IgM, IgA y fracciones del complemento ha brindado información importante para el tratamiento y pronóstico de los pacientes. El objetivo de esta revisión es describir las generalidades y clasificación de la AHAI, identificar la utilidad de la prueba de antiglobulina directa monoespecífica en la detección de los complejos inmunes asociados a la enfermedad y finalmente, describir la relación que existe entre la AHAI y otras patologías hematológicas.
Introducción
La Anemia Hemolítica Inmune (AHI) es una condición clínica en la que anticuerpos IgG e IgM, predominantemente, se unen a la superficie de los glóbulos rojos e inician su destrucción mediante la activación de la vía del complemento o el sistema retículo endotelial; la vida media del eritrocito entonces se reduce en circulación a menos de 120 días (1,2). Según el estímulo antigénico la AHI puede ser autoinmune (AHAI). La AHAI se clasifica según el rango térmico de los autoanticuerpos y la presencia o ausencia de enfermedad asociada. En las últimas décadas, el entendimiento de la naturaleza de los complejos inmunes que contienen IgG, IgM, IgA y/o fracciones del complemento coadyuvantes de la hemólisis ha brindado información importante para el tratamiento y pronóstico de los pacientes afectados de AHAI. Esta revisión describe las generalidades y clasificación de la AHAI, analiza la utilidad de la prueba de antiglobulina directa monoespecífica en la detección de los complejos inmunes asociados y describe la relación documentada con otras patologías hematológicas.
Historia
Georges Hayem (1898) y Fernand Widal (1907) señalaron que, a diferencia de la anemia hemolítica congénita clásica descrita por Minkowski y Anatole Chauffard, había otro tipo de anemia hemolítica clasificada como “adquirida” que se asociaba con anemia severa y acentuada debilidad. Esa anemia “adquirida” presentaba los signos y síntomas del síndrome de Widal que consistían en icteroanemia con crecimiento esplénico, urobilinuria y hemólisis asociada a fragilidad osmótica; bajo ese nombre, describieron casos relacionados con infecciones e intoxicaciones y otros de etiología desconocida (1,2,3). Posteriormente, Chauffard demostró la presencia de autohemolisinas en el suero de unos pocos pacientes con anemia hemolítica aguda adquirida y se refirió a ellos como "ictericias hemolisínicas". Sin embargo, durante muchos años existió la duda de la existencia de un verdadero tipo de anemia hemolítica adquirida y la posibilidad de su relación con reacciones inmunológicas fue casi nula. La existencia de anemia hemolítica adquirida en contraste con la forma congénita fue claramente establecida por Dameshek y Schwartz, quienes evidenciaron la presencia de hemolisinas anormales en pacientes que sufrían de anemia hemolítica aguda y observaron que durante el curso de la enfermedad podía desarrollarse esferocitosis y aumento de la fragilidad osmótica (4,5). En 1940, Dameshek y Schwartz recopilaron los casos publicados de ictericia por anemia hemolítica adquirida y concluyeron que la gravedad de la enfermedad se relacionaba con el grado de hemólisis (4). Por la misma época, Robin Coombs describió la aplicación diagnóstica de la prueba de antiglobulina humana para la investigación de la AHAI y la enfermedad hemolítica del recién nacido por incompatibilidad feto-materna Rh inicialmente descrita por Moreschi en 1908; esta prueba de laboratorio se consideró el estándar de oro en estas patologías y adoptó el nombre de Coombs. Coombs y sus colegas Arthur Mourant y Rob Race realizaron una serie de experimentos exitosos que validaron el método; los hallazgos y su aplicación en diversas enfermedades fueron publicados en The Lancet en 1945 y el British Journal of Experimental Pathology en 1946(6). Coombs fue un investigador importante en la creación la Sociedad Británica de Inmunología y su trabajo tuvo un gran impacto internacional que se extiende hasta nuestra década. El papel del sistema del complemento en la fisiopatología de la AHAI no se reconoció hasta la década de 1950 cuando la hemólisis intravascular se asoció con la activación de la vía clásica del complemento (4,5).
Epidemiología
La incidencia de AHAI es de 1 a 3 casos por 100.000 habitantes/año en la población caucásica; más del 70% de los casos nuevos se diagnostican anualmente en individuos mayores de 40 años siendo más frecuente en mujeres que en hombres en un relación 60:40 (1,3).
Toro-Espinosa LA1
Jaramillo-Arbeláez P 2
1 Docente, Investigador del Grupo de Hematopatología Molecular, Universidad de Antioquia (UDEA), Asesor científico de Biocientífica Ltda, Medellín, Colombia.
2 Docente, Investigador del Grupo de Hematopatología Molecular, Universidad de Antioquia (UDEA), Medellín, Colombia.
Miembro de la Asociación Colombiana de Hematología
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