RESUMEN
Se trata de una paciente tratada con dosis altas de gabapentina por una estenosis de canal lumbar cuyo efecto incluyeron ideas autolíticas y alucinaciones auditivas. Suspendido el tratamiento desaparece la sintomatología y no vuelve a recidivar.
Introducción
La gabapentina es un fármaco anticonvulsivante utilizado para el dolor neuropático en dosis de 300-3600 miligramos al día, con una dosis de mantenimiento de 600 miligramos cada 8 horas1. Su acción se basa en aumentar los niveles de ácido gamaaminobutírico (GABA) en el cerebro al facilitar su liberación y actuar sobre el transporte de membrana del neurotransmisor, pero sin unirse a sus receptores, ya sea la subunidad α2δ de los canales del calcio o la glicina/NMDA; este último receptor está implicado en mecanismos analgésicos, anticomiciales y ansiolíticos.
La gabapentina bloquea la segunda fase del dolor inflamatorio provocado por formalina, actuando sobre las neuronas del asta posterior de la médula; así disminuye su sensibilización durante la inflamación, controlando la respuesta álgica. Esta acción analgésica estaría basada en su actividad inhibitoria sobre el receptor NMDA de las neuronas2.
Además, la gabapentina posee una farmacocinética lineal y se absorbe en la mucosa intestinal a través de una proteína transportadora que puede saturarse, requiriéndose una cuidadosa titulación3. Es un análogo estructural del GABA.
Las alteraciones funcionales del sistema gabaérgico han sido relacionadas con los trastornos del estado del ánimo. En la depresión puede haber déficit de concentración de GABA en plasma, mientras que en los pacientes con tendencia suicida es el número de receptores gabaérgicos lo que está disminuido4.
Existen estudios en los que con algunos fármacos antiepilépticos se ha visto incrementado el riego de suicidio, tales como fenitoína o fenobarbital; y disminuido en pacientes epilépticos en tratamiento con fármacos serotoninérgicos, como lamotrigina, valproato y carbamazepina. Aquellos fármacos sin efecto serotoninérgico como la gabapentina tienen efectos positivos sobre el humor y el estado cognitivo del paciente5.
El riesgo de actos suicidas en pacientes con fármacos antiepilépticos se incrementó en pacientes en tratamiento con gabapentina, lamotrigina, tiagabina y valproato, siempre en comparación con topiramato. El hecho de que con gabapentina haya mayor riesgo de suicidio es importante, ya que se utiliza en el tratamiento del dolor además de la epilepsia6,7.
Obsevaciones clínicas
Se trata de una paciente de 71 años de edad con larga historia de ciatalgia izquierda que evoluciona en 2010 a estenosis de canal significativo de L4-L5 y quiste perirradicular de S2 izquierda. El dolor desde el inicio fue controlado con paracetamol, AINEs y amitriptilina; la paciente no toleraba la pregabalina, tramadol ni codeína.
Una vez evolucionó el cuadro se precisó aumento de su analgesia, pautándose en la unidad del dolor epidurolisis y gabapentina a dosis de 300-300-300 en pauta ascendente. La paciente permanece con esta dosis hasta 2012, en que se sube a 600-600-600 por aumento de dolor, y en mayo de 2013 se llega a una dosis de 800-800-800. Menos de dos meses después acude a urgencias por ideas de muerte e ideas autolíticas. Allí, el servicio de Psiquiatría diagnostica ansiedad reactiva secundaria a su dolor. Se inicia tratamiento con citalopram 20 mg y lorazepam, suspendiendo la amitriptilina.
Un mes después se deriva de nuevo a la urgencia por ideas de muerte y pensamientos suicidas. La paciente refiere que sus padres le llaman desde su tumba, necesita ir de forma imperiosa al cementerio y allí le dicen que se vaya con ellos... Psiquiatría lo diagnostica de "cuadro de ansiedad reactiva y síndrome ansioso depresivo". Se suspende el lorazepam y se inicia cloracepato de potasio a dosis de 10-0-10 y lorazepam si precisa. Se le da una cita en breve plazo en salud mental. Días más tarde la paciente consulta por adormecimiento, bajándosele la dosis de cloracepato a 5-5-10 y expresa de nuevo sus ideas de muerte y la convicción de conseguirlo, por lo que derivamos de nuevo a la urgencia para valorar ingreso.
La familia nos trae el informe con juicio clínico de "trastorno adaptativo con alteración de las emociones, ánimo triste con ideas de muerte sin ideación autolítica estructurada". Se le sube citalopram a 30 miligramos diarios, se le añade trazodona y se solicita un TAC que se informa como "ligera atrofia cortical y subcortical sin ninguna otra alteración", hallazgos que no justifican sus síntomas. Menos de dos meses después la paciente ingiere 21 pastillas de etoricoxib y 8 de cloracepato potásico. Se le deriva a la urgencia donde se diagnostica de reacción de adaptación con alteración emocional y de conducta.
Dada la recidiva del cuadro y la nula mejoría con tratamiento antidepresivo (tanto el humor como el estado cognitivo de la paciente era bueno, pero seguía expresándonos su idea de morir), empezamos a pensar si podría tratarse de una reacción adversa a medicamento, y como primera posibilidad la gabapentina. Comenzamos a disminuir la dosis de forma paulatina, y cuando la paciente está con dosis de 0-0-100 la sintomatología desaparece, no así los síntomas de ansiedad, por lo que se sube el cloracepato, resolviéndose el cuadro. Al cabo de algunas semanas los síntomas de ansiedad y tristeza volvieron a aumentar, no así las ideas autolíticas. Interrogando a la paciente, se le pide que compare sus síntomas con respecto a cuando tomaba la gabapentina, y ésta refiere que desde que dejó este tratamiento el cambio ha sido "grandísimo"; ahora es ella quien habla a la foto de sus padres, antes ellos le pedían que se fuese con ellos.
Discusión
La comunicación de los incidentes de seguridad se han incrementado en los últimos años, quizás debido a la accesibilidad informática y a la mayor concienciación por parte de los médicos de la iatrogenia y por supuesto de los efectos indeseados de los fármacos. A veces debemos detenernos a pensar en los efectos adversos de los medicamentos o sus interacciones con otros fármacos, es decir, en vez de combatir el síntoma con farmacopea, debemos ser conscientes de la farmacia andante que pueden llegar a ser algunos pacientes, amén de algunas duplicidades que se originan de forma involuntaria.
