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En este contexto presentamos este dossier que, por su limitada extensión, no puede desarrollar todos los temas mencionados, aunque sí pretende arrojar luz a algunos de ellos. Se abre con un breve trabajo de la psiquiatra inglesa Joanna Moncrieff en el que se discuten los modelos de acción de los psicofármacos y se presenta un modelo alternativo que alienta a pensar y utilizar estos medicamentos de una forma diferente a la habitual: el modelo centrado en el fármaco. Este modelo considera a los psicofármacos como sustancias psicoactivas que inducen determinados estados físicos y mentales, similares en personas diagnosticadas y no diagnosticadas, y que pueden resultar útiles para contrarrestar la sintomatología, pero también producir determinados daños.
Esta perspectiva es similar a la de otros artículos del dossier, como el firmado por el psiquiatra David Healy, la psicóloga Joanna Le Noury (ambos ingleses) y el psiquiatra infantil australiano Jon Jureidini, que aborda el espinoso tema del uso de antidepresivos en menores y adolescentes; también el del doctor en Farmacia Emilio Pol Yanguas sobre el uso de los antipsicóticos en personas mayores en diversas condiciones psiquiátricas; el del farmacéutico y doctor en Ciencias de la Salud Luis Carlos Sainz con una actualización del uso de psicoestimulantes y otros fármacos en el Trastorno por Déficit de Atención e Hiperactividad (TDAH), y el de la propia Moncrieff, que revisa las limitadas pruebas que fundamentan la utilidad de los fármacos utilizados como profilácticos en el trastorno bipolar.
En esa línea, Healy y sus colaboradores argumentan que una comprensión inadecuada de los efectos de los antidepresivos puede llevar no solo a un diseño defectuoso de los ensayos clínicos y a una práctica clínica incorrecta, sino también a un fracaso de las políticas asistenciales en salud mental infanto-juvenil, en la que una mayor inversión en servicios y fármacos en los países desarrollados no ha traído mejores resultados, más bien al contrario.
La brecha existente entre las creencias y las evidencias, y cómo las creencias se imponen a las evidencias, se aborda en el artículo de José Antonio Inchauspe, psiquiatra, y Miguel Ángel Valverde, psicólogo clínico, sobre la clozapina, un fármaco promocionado como el patrón oro del tratamiento de la esquizofrenia y el más eficaz de los antipsicóticos. Las revisiones más recientes no encuentran prueba alguna que sustente esta creencia, y el análisis del estudio pivotal de Kane muestra que tiene un diseño artefactado a favor de la clozapina que lo inhabilita para defender su eficacia.
La misma brecha se observa en el artículo sobre el estudio STAR D*, fruto de la colaboración entre Edmund Pigott, psicólogo estadounidense, y los editores de este dossier. El STAR D*, considerado el ensayo clínico más importante realizado nunca con antidepresivos, fue un ensayo fallido en lo que se refiere a los pobres resultados de las estrategias de aumento de dosis, cambio de fármacos y potenciación para las depresiones resistentes a los antidepresivos. No obstante, sigue influyendo en la práctica clínica, configurada a menudo como una secuencia de intentos terapéuticos que alternan diversos fármacos en busca de una remisión completa de los síntomas, con riesgo de producir cronicidad y aumentar considerablemente los efectos adversos.
La a menudo discreta significación clínica de los beneficios obtenidos con los fármacos suele acompañarse del riesgo de sus efectos adversos. Es una preocupación que está presente en todos los artículos del dossier, especialmente cuando se utilizan en las personas más vulnerables y con menor capacidad de decisión, como es el caso de los antipsicóticos en las personas mayores y los estimulantes y otros fármacos en niños y adolescentes.
El dossier se cierra con el artículo sobre el TDAH, un ejemplo de la influencia decisiva del MHMIC en todos los aspectos relacionados con este constructo, criterios diagnósticos, campañas de sensibilización, guías clínicas, autorización por parte de las agencias reguladoras, publicidad a los prescriptores, etc.
La farmacoterapia que puede delinearse partiendo de la perspectiva desarrollada en este dossier trata de superar el automatismo diagnóstico-indicación clínica y considera imprescindible tener en cuenta e informar cumplidamente al paciente de los efectos esperables de los psicofármacos según las evidencias existentes al respecto, de los beneficios y los posibles daños a corto, medio y largo plazo y de las alternativas existentes. Una farmacoterapia que procede según un modelo colaborativo, en la que se toma conjuntamente la decisión de prescribir cómo, qué, durante cuánto tiempo, o no hacerlo y utilizar abordajes alternativos. Una farmacoterapia que, incluso en los trastornos más graves, debe permitir que las personas puedan decidir si toman medicamentos o no, si siguen tomándolos o los interrumpen, en nombre de su autonomía y dignidad, pero también por las escasas pruebas existentes sobre su eficacia y seguridad y por el hecho de que existen alternativas.
Se trata de una farmacoterapia sustancialmente similar a la propuesta desde el movimiento de usuarios y expertos en primera persona. Indagando en la forma de disminuir la dosis e interrumpir la medicación para las personas interesadas, este movimiento ha producido textos en los que se propone un auténtico consentimiento informado, sopesando los pros y contras de la toma y del abandono de la medicación e informando, con todo detalle y crudeza, de los posibles efectos indeseados de ambas opciones (42,43).
Un texto como el reciente informe “Comprender la Psicosis y la Esquizofrenia”, publicado en 2015, presenta un modelo de abordaje alternativo producto de la colaboración entre profesionales no prescriptores, psicólogos, y personas diagnosticadas que no cierra puertas a ninguna forma útil de afrontar y adaptarse a estas experiencias; y tampoco al uso de medicación, aunque desde presupuestos conceptuales y maneras sustancialmente similares a las que se proponen en este dossier (44).
Es imprescindible actualizar lo que recoge el corpus científico, repensar el uso de los psicofármacos, conocer su alcance y limitaciones, sus efectos secundarios y sus daños potenciales, y construir guías y consentimientos que permitan al prescriptor y al usuario tomar decisiones conjuntas bien informadas y acordes a las preferencias y sistemas de valores de este último (46).
Terminaremos declarando que todos los artículos de este dossier son independientes de la industria farmacéutica. Se han elaborado gracias a la generosidad, en tiempo y esfuerzo, de autores a los que estamos muy agradecidos por su colaboración desinteresada, digna de celebrar en profesionales muy reconocidos. En este sentido, queremos manifestar nuestra gratitud a Robert Whitaker por su consejo y ayuda para contactar con los autores extranjeros. Asimismo, agradecemos a la AEN, y de modo especial al director de la revista, Enric Novella, y a Rebeca García Nieto, editora, su inestimable ayuda. Sin ellos no podría haberse llevado a buen puerto este dossier. Esperamos que el lector lo encuentre útil y estimulante para profundizar en el conocimiento de las prácticas asistenciales en salud mental.
Ana Mármol Fábregaa , José A. Inchauspe Arósteguib , Miguel A. Valverde Eizaguirrec
(a)Unidad Docente Multiprofesional de Salud Mental de Navarra, España.
(b)Centro de Salud Mental de San Juan, Pamplona. Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, España.
(c)Unidad de Hospitalización Psiquiátrica, UHP Sección A, Complejo Hospitalario de Pamplona, Servicio Navarro de Salud-Osasunbidea, España.
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