- Introducción
Los bloqueos de nervios periféricos son altamente populares en cirugía de extremidad superior (ES) dado que, si son bien ejecutados, más allá de sólo otorgar analgesia postoperatoria pueden producir anestesia quirúrgica, la que se puede complementar con grados variables de sedación y evitar así la anestesia general y sus efectos adversos.
Estos bloqueos son ideales en casos de cirugía ambulatoria, ya que proveen altas más precoces, mejor control del dolor, y menos efectos adversos[1]. El uso de coadyuvantes puede prolongar su efecto hasta 24 horas[1]. Sin embargo, si es requerido un efecto más duradero, se debe proceder con un bloqueo continuo mediante la infusión de anestésicos locales (ALs) a través de un catéter perineural[1].
Un adecuado conocimiento de la anatomía del plexo braquial (PB) y de la inervación osteomuscular permite planificar de manera óptima el bloqueo acorde a la cirugía y a las características del paciente.
Los abordajes más frecuentemente utilizados para el PB son interescalénico, supraclavicular, infraclavicular y axilar[1].
Respecto a la técnica de neurolocalización, en bloqueos de PB el ultrasonido (US) ha demostrado acortar los tiempos de ejecución del bloqueo, reducir los pases de aguja, menor dolor asociado al procedimiento, menor incidencia de punción vascular, bloqueo sensitivo más rápido y mayor tasa de éxito[2]. Además, la evidencia favorecería aquellas técnicas con menos inyecciones[2].
- Anatomía
En el 75% de los individuos el plexo braquial (PB) (Figura 1) deriva de los ramos anteriores de las raíces desde C5 a T1 con contribuciones variables de C4 y T2[3]. La distancia que recorren las raíces (ramos anteriores) desde el foramen hasta conformar los troncos del plexo es variable, siendo habitualmente entre 30 mm y 60 mm[3].
La duramadre del manguito dural de cada raíz se transforma en el epineuro y perineuro en su trayecto hacia la periferia[3].
Antes de formarse los troncos, desde las raíces emergen el nervio torácico largo (NTL) (C5-C6-C7) que inerva el músculo serrato anterior y el nervio dorsoescapular (NDE) (C5) que inerva los músculos romboides y elevador escapular. Ambos nervios tienen un trayecto a través del músculo escaleno medio (MEM) o entre este último y el escaleno posterior, lo que debe considerarse en bloqueos a este nivel. Además, hasta en un 20% de los casos el nervio frénico (NF) puede provenir desde raíces del PB y no del cervical. Por último, las raíces C5-C6-C7-C8 inervan los músculos escalenos y longus colli[3].
En su trayecto entre el MEM y el músculo escaleno anterior (MEA) las raíces pasan a conformar los troncos del PB. A este nivel desde el tronco superior emergen el nervio supraescapular (NSE) que inerva los dos tercios posteriores de la articulación del hombro, la articulación acromio-clavicular y los músculos supra e infraespinoso, y el nervio subclavio que inerva el músculo del mismo nombre y la cara póstero-inferior de la clavícula[3],[4].
Aún a nivel interescalénico, cada tronco origina una división anterior (flexores) y posterior (extensores) las cuales son fácilmente identificables en su paso por sobre la primera costilla, lateral a la arteria subclavia, organizadas en forma de racimo. A nivel de divisiones no se originan nervios terminales en general.
En su paso retroclavicular, las divisiones se unirán para formar los cordones o fascículos; medial (C5-C6-C7), lateral (C5-C6-C7-C8-T1) y posterior (C8-T1), que inicialmente a nivel costoclavicular mantienen una relación compacta y aún lateral a la arteria subclavia (ASC), para luego distribuirse rodeando a esta última ya como arteria axilar (AA)[5].
A pesar de sus nombres, los cordones a nivel infraclavicular no necesariamente se ubican en esa relación con la AA, encontrándose más frecuentemente en una ubicación posterolateral, pero en un mismo plano fascial con la arteria[6].
El cordón lateral (CL) originará el nervio pectoral lateral (NPL), que inerva el músculo pectoral mayor y emite un ramo articular para la articulación del hombro. Además de este cordón emerge el nervio musculocutáneo (NMC) que a nivel axilar abandona la vaina periarterial axilar y penetra en los músculos flexores del antebrazo, para luego inervar la cara distal anterior del húmero, la articulación del codo por anterior y, por último, la región cutánea lateral del antebrazo. Además, el CL origina la porción lateral del nervio mediano (NM)[3].
El cordón medial (CM) emite varios ramos terminales. Entre ellos el nervio pectoral medial que inerva principalmente el músculo pectoral menor. Además, origina los nervios cutáneos mediales del brazo y antebrazo, y la porción medial del NM.
El cordón posterior (CP) origina los nervios subescapulares superior e inferior, que inervan la cara anterior de la escápula, los músculos en esta región y parte de la cápsula articular del hombro. Además, se originan el nervio tóracodorsal (NTD), que inerva el músculo dorsal ancho, y el nervio axilar (NA), que inerva la cabeza y cuello humeral, el músculo deltoides y la cápsula glenohumeral[3].
Finalmente, a nivel axilar, desde el borde lateral del músculo pectoral mayor, encontramos sólo los nervios que persisten rodeando la arteria axilar. El nervio radial (NR) que inerva la mayor parte del dorso óseo, cutáneo y músculos extensores del antebrazo, muñeca y región dorso-lateral de la mano. El NM que inerva parte del codo, la cara anterior ósea y muscular del antebrazo y la región ventro-lateral de la mano. El nervio ulnar (NU) inerva los músculos flexores mediales de la muñeca y mano junto con el aductor del pulgar y los encargados de la ulnarización del carpo más el componente óseo, músculo-tendinoso y cutáneo de la región medial de la mano[3].
- Cintura escapular
La inervación de las estructuras que componen la cintura escapular proviene principalmente del PB, pero también puede recibir aportes desde el plexo cervical superficial y el ramo anterior de la segunda raíz torácica (T2).
El plexo cervical superficial, a través de los nervios supraclaviculares, inerva la cara anterior de clavícula y la piel de la capa del hombro[3].
La raíz T2 puede inervar la articulación esterno-clavicular y además conforma el nervio intercostobraquial que inerva la axila y la región cutánea medial del brazo[3].
A su vez el PB es el principal encargado de la inervación de la articulación del hombro a través de los nervios supraescapular, axilar, pectoral lateral y subescapulares[7]. Además, el nervio subclavio inerva la cara posterior de la clavícula[3],[4]. Dado que los nervios supraescapular y subclavio emergen precozmente a nivel del tronco superior, los bloqueos por sobre la clavícula (interescalénico y supraclavicular) son altamente eficaces en otorgar analgesia en cirugías de hombro y clavícula. Sin embargo, bloqueos más específicos y a la vez más distales que intentan evitar la parálisis hemidiafragmática (PHD) secundaria al bloqueo del NF han demostrado ser alternativas analgésicas válidas para esta región, aunque no todas equivalentes al bloqueo interescalénico[8].
Julián Aliste MD. 1 , Daniela Bravo MD. 1 , Sebastián Layera MD. 1
1 Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Universidad de Chile.
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