Resumen
Se describen los bloqueos de la extremidad inferior haciendo énfasis en la distribución de acuerdo a distribución sensitiva y a su sonoanatomia.
- Introducción
A diferencia de su contraparte superior, la extremidad inferior no puede ser bloqueada mediante una técnica periférica única, dado que es inervada por dos plexos (lumbar y sacro) que se encuentran los suficientemente separados para no ser alcanzados en un abordaje único, contrastando así con las eficaces y eficientes técnicas neuroaxiales. Para lograr un efecto clínico potencialmente equivalente, ambos plexos deben ser bloqueados a nivel proximal, lo que se traduce en punciones profundas, resultando en las mismas precauciones de complicaciones hemorrágicas que una punción neuroaxial y, que por otra parte, requieren grandes masas de droga para optimizar latencia y densidad de bloqueo, pudiendo desencadenar toxicidad por anestésicos locales. Es por todo esto que los bloqueos de extremidad inferior continúan siendo alternativas más bien analgésicas, pero que mediante el mejor entendimiento de la anatomía y el uso ultrasonografía han crecido en variedad y perfiles de desempeño.
- Conceptos anatómicos relevantes
Plexo lumbar
Este plexo está conformado por fibras de los nervios espinales L1-L3 con aportes variables de T12 y L4 (Figura 1). Tras su emergencia a través de los forámenes intervertebrales, los ramos ventrales de las raíces involucradas se sitúan en el espesor del músculo psoas por delante de las apófisis transversas. Aquí se dividen en un componente anterior y posterior, resultando de su interrelación los nervios terminales de este plexo, que descienden junto al músculo y van emergiendo hacia lateral y caudal[1],[2]. Desde su origen, todos los nervios se encuentran bajo la misma cobertura, la fascia iliaca (FI).
Los nervios iliohipogástrico e ilioinguinal se originan principalmente de la raíz L1 y el nervio genitofemoral de L2[1]. Estos tres componentes del plexo lumbar van a contribuir a la inervación de la piel y musculatura de la pared abdominal distal, y zonas proximales de la extremidad inferior y genitales[3].
Los nervios terminales principales de la extremidad inferior son el cutáneo femoral lateral (NCFL) (L2-L3), puramente sensitivo y, femoral (NF) (L2-L3-L4) y obturador (NO) (L2-L3-L4), ambos mixtos. A nivel lumbar, estos nervios se encuentran en íntima relación con el borde posterior del músculo psoas, donde la distancia habitual desde la apófisis transversa de L4 al plexo no supera los 2,5 cm[4],[5]. Cuando entran en la pelvis, si bien se mantienen bajo la misma fascia, se separan siguiendo trayectorias diferentes y ya a nivel inguinal los tres nervios se encuentran se encuentran francamente separados[1].
El NCFL, tras emerger desde psoas, avanza en dirección a la espina iliaca antero-superior (EIAS), donde se superficializa y abandona la pelvis medial a ésta, bajo el ligamento inguinal (LI)[6]. A nivel inguinal se ubica superficial a la FI en relación con la cara anterior del músculo sartorio para luego posicionarse en un túnel delimitado por la fascia lata entre el sartorio y el tensor de la fascia lata[7].
El NF es el componente más relevante del PL. Tiene un trayecto más bien vertical, emergiendo del psoas en un plano posterior y luego sigue hacia caudal en un surco entre el psoas y el músculo iliaco, manteniéndose bajo la FI. Ingresa al triángulo femoral (TF) del muslo tras pasar bajo el LI. A este nivel se encuentra 1 a 2 cm lateral al paquete vascular femoral[8], del cual se halla separado por la cintilla iliopectínea. El TF constituye una entidad triangular de base superior formada por el LI, delimitada por lateral por el músculo sartorio (MS) y el por medial por el músculo aductor largo (MAL), siendo el vértice el punto de intersección de los bordes mediales de estos. Salvo por las ramas al músculo iliaco y las articulares que se dirigen a la cadera, el NF tiende a dividirse en el TF entre LI y pliegue inguinal (aproximadamente a 3 cm del primero) para formar sus ramos terminales, los que permanecen inmersos en tejido conectivo extraneural común y que eventualmente perforan la FI para dirigirse a sus objetivos. Algunos de estos nervios, como el nervio al músculo vasto medial (NMVM) y nervio safeno (NS), continúan distalmente con los vasos femorales bajo en MS una vez que emergen del TF. El canal aductor (CA) constituye un túnel subaponeurótico que se origina en el vértice del TF y culmina en el hiato aductor. Posteromedialmente está delimitado por los músculos aductores (largo y magno), anterolateralmente por el músculo vasto medial y anteriormente por la membrana vastoaductora (MVA), ubicada profunda al MS. En su interior transcurren los vasos femorales superficiales y el NS. Por su parte, el NMVM tiene también un trayecto subsartorial, pero se encuentra en un compartimento miofascial distinto pero adyacente al CA. Entre la MVA y el MS, el NS junto al nervio cutáneo medial y la división anterior del NO forman el plexo subsartorial[2]. Luego, el NS emerge por anterior del CA perforando la MVA, participando en la inervación perigenicular (junto al NO)[9],[10] y de la pierna. Así, el nervio femoral entrega inervación articular (cadera, rodilla, tobillo y talocalcaneonavicular), ósea (pelvis, fémur y tibia), muscular (pectíneo, iliaco y componentes del compartimento anterior del muslo), y cutáneo (piel antero-medial del muslo, rodilla, y cara medial de la pierna, tobillo y pie).
El NO tiene una posición y trayecto más medial. Emerge por posterior del psoas descendiendo verticalmente hacia el foramen obturador de la pelvis, para dirigirse hacia el compartimento medial del muslo, ubicándose de manera inicial entre los músculos obturador externo y pectíneo, para luego posicionarse entre los aductores cuando ya se ha dividido[2]. Es frecuente su anastomosis con ramas provenientes de otros nervios contribuyendo a distintos territorios. El nervio obturador inerva articulaciones (parte de la cadera y rodilla), huesos (porciones pélvicas y de fémur), musculatura (compartimento aductor del muslo), y un territorio cutáneo variable (muslo póstero-medial). La existencia del nervio obturador accesorio (NOA) (L3-L4) es variable (8-54%), y su presencia es relevante desde el punto de vista anestésico regional ya que inerva consistentemente al músculo pectíneo y la cápsula anterior de la cadera, pero posee un trayecto diferente al NO una vez que ha dejado el psoas, siendo por anterior a la eminencia iliopúbica y no a través del agujero obturador[11].
Plexo sacro
Este plexo está conformado por la unión del tronco lumbo-sacro (que proviene de los ramos ventrales de las raíces de L4-L5) y las raíces S1-S4. Se forma en la pelvis anterior al sacro y músculo piriforme, y posterior a la fascia presacra[2]. De sus 12 nervios terminales principales, los relevantes para las técnicas regionales de la extremidad inferior son los nervios ciático (NC) y cutáneo femoral posterior (NFCP).
Clínicamente, ante procedimientos de extremidad inferior, el NC es el más importante de este plexo, ya que inerva porciones articulares (cadera, rodilla y tobillo), óseas (pelvis, fémur, tibia, peroné y del pie), músculos (compartimento posterior del muslo, la de la pierna y pie), y piel (aspecto posterior del muslo, casi toda la pierna y pie). Está conformado por dos componentes desde su origen; el nervio tibial (NT) (L4-S3), más grueso y anterior, y el nervio peroneo (NP) (S1-S3)[2]. Ambos nervios tienen un trayecto común, pero no entremezclan sus fibras[12]. Una vez formado, el NC abandona la pelvis a través del agujero ciático mayor entrando en la zona glútea, donde queda anterior al músculo piriforme para luego continuar el trayecto caudal hacia el muslo, ubicándose inicialmente entre el trocánter mayor y la tuberosidad isquiática, profundo al músculo glúteo mayor y caudal al músculo piriforme[2]. En el primer tercio del muslo tiene una posición medial al fémur la cual se hace lateral en su tercio distal con una relación lateral y posterior a los vasos poplíteos[2]. En la mayoría de los casos, al entrar en la fosa poplítea se divide en sus componentes tibial (medial) y peroneo (lateral), sin embargo, esto también puede ocurrir en cualquier punto de su trayecto hasta la rodilla. En esta zona, ramas del nervio tibial junto a ramas de la división posterior del NO forman el plexo poplíteo posterior[9],[10],[13].
El NCFP (S1-S3), es un nervio puramente sensitivo. Emerge de la pelvis por el agujero ciático mayor, medial al NC, ubicándose anterior al glúteo máximo, pero dentro de su fascia, y adyacente a los vasos glúteos inferiores. Una vez en el muslo, se ubica en un plano fascial superficial, que lo separa del nervio ciático, desde donde continúa subcutáneamente hacia caudal hasta la pantorrilla. Inerva las regiones cutáneas glútea inferior, parte del perineo, la cara posterior del muslo (incluyendo la zona poplítea) y de la pierna[2].
Daniela Bravo MD. 1 , Julián Aliste MD. 1 , Sebastián Layera MD. 1 , Álvaro Jara MD. 1
1 Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Universidad de Chile.
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