Resumen
Los bloqueos de tronco se han posicionado recientemente como una alternativa frente a la analgesia neuroaxial. La inyección de anestésicos locales en planos interfasciales inicialmente fue guiado por referencias anatómicas, para posteriormente evolucionar hacia una administración más selectiva al ser guiada por el ultrasonido. La ejecución exitosa de los bloqueos de tronco requiere un conocimiento detallado de la anatomía de las paredes del tórax y abdomen. Esta misma lógica nos permite entender sus potenciales beneficios en relación con la analgesia perioperatoria, como también sus limitaciones y margen terapéutico. La evidencia disponible está en continuo desarrollo, dado el creciente interés que concitan técnicas menos invasivas y con un perfil de riesgo-beneficio potencialmente más favorable. En la presente revisión se evaluarán los aspectos técnicos de cada bloqueo, poniendo énfasis en la sonoanatomía, y evaluando la mejor evidencia que sustente el uso de cada técnica.
- Introducción
El uso de una técnica neuroaxial para el manejo del dolor postoperatorio, tanto en cirugía torácica como abdominal mayor, constituye un pilar fundamental en nuestra práctica clínica como anestesiólogos. Sin embargo, el bloqueo epidural torácico está considerado como uno de los procedimientos con mayor dificultad técnica[1], tiene una alta tasa de falla primaria en centros docentes[2] y se asocia a diversas complicaciones derivadas del procedimiento (ej. punción dural accidental, hematoma o infección epidural) y de los fármacos que se utilizan en forma continua (ej. hipotensión, náusea y vómitos, retención urinaria).
Con el propósito de tener alternativas a la analgesia epidural torácica (AET) han surgido recientemente una amplia variedad de técnicas de anestesia regional, cuyo objetivo primario es alejarse del neuroeje para evitar las complicaciones ya descritas, intentando al mismo tiempo lograr una adecuada analgesia postoperatoria.
Los bloqueos de tronco tienen como característica común la búsqueda de espacios anatómicos interfasciales o subfasciales, que permitan la administración de anestésicos locales, lo que muchas veces debe ser en grandes volúmenes, con el objetivo de bloquear nervios periféricos por difusión del fármaco dentro de dicho espacio. De esta lógica se desprenden algunos de sus riesgos y limitaciones, toda vez que existe un mayor riesgo de toxicidad sistémica por anestésicos locales por la masa de droga requerida (ej. bloqueos bilaterales, amplias áreas de absorción)[3], además de la inherente dificultad procedimental para ubicar con precisión espacios anatómicos virtuales.
El conocimiento de la inervación de la pared torácica y abdominal, y su exploración en tiempo real con el ultrasonido (US), han permitido durante las últimas décadas el desarrollo de nuevas técnicas de anestesia regional, además del refinamiento de otras que inicialmente fueron efectuadas por referencias anatómicas.
- Inervación del tronco
La inervación de la pared del tronco depende fundamentalmente de los nervios torácicos espinales. Éstos se dividen en un ramo posterior y anterior luego de su emergencia del agujero intervertebral[4]. El ramo posterior inerva músculos, articulaciones y piel de la parte dorsal del tórax y abdomen, mientras el ramo anterior inerva la contraparte ventral, incluyendo el recubrimiento pleuro-peritoneal de ambas cavidades. Los ramos anteriores de los nervios espinales torácicos se denominan nervios intercostales, debido a su recorrido en el espacio intercostal. Cada nervio (excepto T1 que contribuye a la inervación de la extremidad superior) a nivel de la línea axilar media da un ramo cutáneo lateral que atraviesa los músculos intercostales, dividiéndose a su vez en un ramo anterior y posterior que inervan la piel de la pared torácica antero-lateral. El ramo cutáneo anterior corresponde al ramo terminal de los nervios intercostales segundo al sexto y emerge entre los músculos intercostales cerca del borde lateral del esternón, dando un ramo medial y otro lateral que inervan la piel de la línea media torácica.
Los nervios intercostales de T6 a T11 tienen un trayecto inicialmente intercostal, sin embargo, en su trayecto hacia la línea media envían ramos hacia la pared abdominal, por lo cual reciben el nombre de nervios tóracoabdominales[5]. Son responsables de la inervación de los músculos de la pared abdominal anterior, además de proveer la sensibilidad cutánea bajo el reborde costal entre la apófisis xifoides y el ombligo. El nervio subcostal (T12) no tiene trayecto intercostal, y transcurre entre los músculos de la pared abdominal, inervando músculos y la piel sobre la sínfisis del pubis.
Los nervios ilioinguinal e iliohipogástrico, originados en T12-L1 y L1 respectivamente, son ramas terminales del plexo lumbar, no obstante, contribuyen en la inervación de la pared abdominal inferior y de la zona inguinal. Además de la inervación cutánea y muscular contribuyen en la sensibilidad del peritoneo parietal.
Los nervios que contribuyen a la inervación de la pared abdominal anterior (tóraco-abdominales, subcostales y primer lumbar) tienen un recorrido común en el plano intermuscular entre el músculo transverso del abdomen (MTA) y el músculo oblicuo interno (MOI), plano conocido como TAP en inglés (Figura 2). El lugar exacto donde cada nervio ingresa al TAP determina en parte la ubicación óptima para lograr su bloqueo exitoso. Los nervios de T6 a T9 ingresan al TAP medial a la línea axilar anterior, mientras los nervios de T10 a L1 lo hacen desde una posición más lateral[6].
Estudios anatómicos cadavéricos han demostrado que no existe una disposición metamérica estricta de inervación, ya que los nervios se ramifican y comunican entre sí en diferentes niveles. Así, los nervios segmentarios de T9 a L1 forman a nivel de la rama ascendente de la arteria circunfleja ilíaca profunda un plexo longitudinal con disposición craneo-caudal, el cual se ha denominado ´plexo del TAP´. Posteriormente, los mismos nervios contribuyen a la formación del ´plexo de la vaina de los rectos´, con similar dirección y en relación directa a la arteria epigástrica inferior profunda. Esto explica en parte la naturaleza multisegmentaria de la inervación de la pared abdominal y la línea media (T6-L1)[6].
La compleja inervación del tronco determina un gran desafío para el uso sistemático de nuevas técnicas de anestesia regional. Es también la explicación del efecto parcial de muchos bloqueos, y especialmente de aquellos que no logran bloquear los nervios espinales en su origen o en su trayecto. Esto se hace presente particularmente en cirugías que involucran línea media torácica o abdominal.
A continuación, se analizarán los bloqueos de tronco descritos a la fecha, en los cuales se dispone de evidencia proveniente de estudios clínicos randomizados de revistas con revisión de pares. Las conclusiones obtenidas sólo harán mención a la mejor evidencia existente a la fecha, obviando las series y reportes de casos, con la meta de realizar un análisis objetivo de los beneficios y limitaciones de cada técnica descrita.
Sebastián Layera MD. 1 , Daniela Bravo MD. 1 , Julián Aliste MD. 1
1 Departamento de Anestesiología y Medicina Perioperatoria, Universidad de Chile.
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