RESUMEN
El dolor crónico supone una epidemia silenciosa que afecta a 1 de cada 5 personas adultas en Europa. Este hecho convive con el abuso que realizan algunos pacientes de los medicamentos analgésicos, circunstancia que está limitando su prescripción en el dolor crónico no oncológico. El reto sería poder seleccionar las personas que, a priori, tendrían una mejor respuesta analgésica en base a una serie de condicionamientos intrínsecos. La presente revisión analiza las diferencias en base al sexo y a la presencia de ciertas variantes en los genes que codifican el receptor opioide mu (OPRM1), la enzima metabolizadora del citocromo CYP2D6 y la catecol-O-metiltransferasa (COMT) que degrada catecolaminas. El objetivo es suministrar potenciales elementos explicativos que puedan orientar al profesional clínico en la selección de una analgesia más personalizada.
LA EPIDEMIA SILENCIOSA DEL DOLOR CRÓNICO
El dolor crónico (DC) es un problema de salud mundial, subestimado por décadas, que afecta al 20 % de la población adulta (1). Más si cabe a personas de edad avanzada (2) y con una prevalencia relativamente mayor en las mujeres, según revela la encuesta publicada por Filingin y cols. y Bartley y cols., llevada a cabo en más de 85.000 adultos de 17 países alrededor del mundo (3,4). Es decir, son muchas las personas que sufren dolor hasta su nivel máximo de tolerancia y que requiere una gran cantidad de combinaciones farmacológicas para tratarlo, lo que lleva a angustia emocional y a presentar más riesgo de secundarismos farmacológicos (5,6). En general, menos de un 10 % de estos pacientes con DC es atendido en unidades especializadas, y del 60 % de los pacientes que reciben tratamiento, más de la mitad (entorno al 64 %) no consigue controlarlo (7,8), no estando satisfechos con su tratamiento (2). Por ello, se debe conseguir una mejor comprensión de los factores que condicionan la variabilidad interindividual en la respuesta analgésica, donde no sirve el modelo de “talla única” (9,10).
DIFERENCIAS DE SEXO EN EL DOLOR CRÓNICO
Entendemos por sexo como el conjunto de atributos biológicos en humanos y animales, se asocia principalmente con características físicas y fisiológicas que incluyen: cromosomas, expresión génica, niveles hormonales y anatomía reproductiva/sexual. Este suele clasificarse por femenino o masculino, aunque los atributos que lo componen pueden variar, así como su expresión (11). La evidencia de su impacto, en la prevalencia del dolor y respuesta analgésica, es variable entre países y suelen partir de datos epidemiológicos o estudios observacionales (12). Sin embargo, en España, se observa de modo sistemático que la prevalencia de DC es al menos dos veces mayor en mujeres respecto a los hombres, siendo más intenso y de mayor duración (13) entre mujeres de mediana edad (2). Todo esto puede provocar un peor estado de salud, especialmente en las personas mayores, acompañado de limitación de la movilidad u otros problemas cognitivos, como los relacionados con el sueño (14).
En este sentido, diversos estudios de investigación básica sugieren que en el caso de los animales machos las células de la microglía tendrían un papel fundamental en la aparición de alodinia e hipersensibilidad y el mantenimiento del dolor. Mientras que en las hembras las células involucradas serían los linfocitos T los involucrados en el mantenimiento del DC (15). Sin embargo, carecemos de estudios sobre el impacto de los estrógenos, que fluctúa a lo largo del ciclo menstrual, y que podría modular la respuesta al dolor (16), así como la capacidad metabolizadora hepática (17,18), que podrían implicar una menor biodisponibilidad de los opioides (19), junto con un mayor número de secundarismos farmacológicos, en mujeres (20,21,22) observados en diversos estudios descriptivos (23,24).
En el contexto de diversos estudios descriptivos sobre uso de analgésicos, se ha observado que las mujeres fueron significativamente más propensas a acumular medicamentos sin usar (68 % frente a 48 % de los hombres, p = 0,04) y a usar medicamentos adyuvantes para intentar controlar su dolor (39 % frente a 20 % de los hombres, p = 0,04), teniendo ellas más probabilidades de recibir medicamentos ansiolíticos o antidepresivos (5). En cambio, los hombres presentaron más tasas de conductas aberrantes de opioides (oxicodona, morfina), incluso en su combinación con alcohol (25). Estas diferencias de prescripción también podrían asociar a mayores interacciones farmacológicas e influir en el peor perfil de tolerabilidad farmacológica (26,27).
Obviamente, las diferencias entre sexo podrían estar significativamente influenciadas por otros factores psicosociales, como pueden ser las diferentes estrategias de afrontamiento del dolor (28). Sin embargo, parece que los roles atribuidos al género podrían contribuir a las diferencias en la expresión del dolor (signos y síntomas) que asociarían diferencias en el manejo del dolor (diagnósticas, terapéuticas) (24) y que si los tuviéramos en cuenta, podría mejorar la equidad del sistema sanitario (19,29,30,31). A esta situación se suma la crisis debida al consumo de opioides con fines no médicos que fue decretada hace menos de cinco años y que está cambiando el panorama de uso de dichos medicamentos en el entorno del paciente no oncológico (32). Se considera que ambos sexos tienen idéntico riesgo, sin embargo, algunos estudios señalan que el riesgo podría ser mayor en las mujeres por razones relacionadas con las características del dolor (33), comorbilidad (25,34) o por el mayor acceso a los opioides de prescripción (35). Por todo ello, la interrelación e integración del sexo, como marcador biológico, al género como indicador de comportamiento (36), podría mejorar la efectividad y eficiencia de los programas comunitarios (16,37). Significa que debemos desarrollar las herramientas de investigación necesarias para estar en condiciones de detectar los factores que ponen a las mujeres y los hombres en un riesgo diferencial y abordarlos con intervenciones eficaces (38).
B. Orts Jorquera1
J. Muriel Serrano2,3
A. Peiró Peiró1,2,3
1 Servicio de Farmacología Clínica. Hospital General Universitario de Alicante, España
2 Plataforma de Farmacogenética aplicada a la investigación. Grupo de Neurofarmacología aplicada al dolor, Instituto de Investigación Sanitaria y Biomédica de Alicante (ISABIAL). España
3 Instituto de Bioingenería. Departamento de Farmacología Clínica, Pediatría y Química Orgánica. Universidad Miguel Hernández. Elche, Alicante, España
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