RESUMEN
El cáncer de páncreas produce dolor en más del 80 % de los pacientes, con un manejo analgésico en ocasiones insatisfactorio debido a las opciones terapéuticas limitadas y a la variación de la práctica clínica, siendo necesario un manejo multidisciplinar. El desarrollo de este artículo ha consistido en revisar la literatura y resumir la evidencia actual de los procedimientos intervencionistas neurolíticos para manejar el dolor visceral asociado al cáncer de páncreas. La fuente de artículos de esta revisión se ha obtenido a través de PubMed y Medline, limitando la búsqueda a ensayos controlados y aleatorizados, revisiones sistematizadas, estudios prospectivos y retrospectivos y presentaciones de series de casos. Se muestra la evidencia actual de los diferentes abordajes para la neurólisis del plexo celiaco y de los nervios esplácnicos, describiendo su eficacia, riesgos, complicaciones y limitaciones. El objetivo final ha sido establecer una propuesta de algoritmo intervencionista que pueda mejorar el manejo del dolor en los pacientes que sufren dolor visceral debido al cáncer de páncreas.
INTRODUCCIÓN
El cáncer de páncreas es uno de los tumores sólidos con peor pronóstico que existen, siendo el adenocarcinoma ductal el que ocupa más del 90 % de los casos. La supervivencia a 5 años es únicamente del 5-10 % y más de la mitad de los pacientes no sobreviven pasado el primer año (1). Esto es debido a que la sintomatología suele aparecer de forma tardía, provocando que en el momento del diagnóstico solo un 10-20 % de los adenocarcinomas de páncreas sean resecables. Más del 80 % de los pacientes padecerán dolor abdominal y dorsolumbar a lo largo de su enfermedad, con un 50-70 % referido como dolor severo (2), en gran parte debido a que este tipo de cáncer tiene un rango de infiltración perineural de un 80-100 % (3). Es por ello fundamental el control del dolor de estos pacientes, ya que muchas veces se presenta como un reto para los médicos debido a su alta complejidad y a su mala evolución.
La existencia de cualquiera de las siguientes situaciones supone una contraindicación para la cirugía con intención curativa en el adenocarcinoma de páncreas (4): metástasis a distancia, ausencia del plano graso normal entre el tumor y el tronco celiaco, encajonamiento de la arteria mesentérica superior mayor de 180° de su circunferencia, invasión de la vena cava y/o aorta, afectación irresecable del eje mesentérico-portal, y afectación de los ganglios linfáticos fuera del campo de resección estándar. Cuando ocurre alguna de estas situaciones y el dolor se vuelve severo y refractario al tratamiento médico según las guías de la Organización Mundial de la Salud (OMS) (5), podemos recurrir a procedimientos intervencionistas que han demostrado tener una alta eficacia y perfil de seguridad, con una baja incidencia de complicaciones graves. Los procedimientos van desde la neurólisis del plexo celiaco y de los nervios esplácnicos, con sus diversos abordajes y técnicas de imagen, hasta la infusión espinal y la neuroestimulación. Esta revisión trata de aclarar las indicaciones, eficacia, ventajas y desventajas de las técnicas neurolíticas dirigidas a aliviar el dolor visceral asociado al cáncer de páncreas.
DIANAS ANATÓMICAS
El dolor visceral del abdomen superior es recogido por un conjunto especial de fibras nerviosas aferentes agrupadas en el plexo celiaco y los nervios esplácnicos (6):
– El plexo celiaco está situado a nivel retroperitoneal en la cara anterior de la aorta, a la altura de las vértebras T12 y L1 por delante de la crura diafragmática. Este plexo está formado por dos o más ganglios que se disponen alrededor del tronco celiaco y de la arteria mesentérica superior, recibiendo fibras simpáticas de los nervios esplácnicos y fibras parasimpáticas del nervio vago. Los ganglios reciben las aferencias de las fibras simpátcas del tubo digestivo que van desde el tercio distal del esófago hasta el ángulo esplénico del colon, incluyendo fibras simpáticas del hígado, páncreas, vesícula biliar, bazo, riñones, uréter proximal y glándulas suprarrenales, así como de los vasos sanguíneos que forman el plexo celiaco.
– Los nervios esplácnicos son tres nervios que nacen de la cadena simpática torácica y se disponen lateralmente en la columna vertebral: 1) el esplácnico mayor se forma por las fibras preganglionares simpáticas de T5 a T9; 2) el esplácnico menor se forma por las fibras procedentes de T10 y T11; y 3) el esplácnico inferior, por las fibras que vienen de T11 y T12. Todos ellos confluyen en la cara lateral de las vértebras T11 y T12 −lugar idóneo para la realización de una neurólisis− y discurren paralelos hasta atravesar el diafragma y unirse al plexo celiaco.
PROCEDIMIENTOS INTERVENCIONISTAS NEUROLÍTICOS
Para indicar una neurólisis en un proceso tumoral maligno es crucial la selección del paciente. Las variables más importantes a tener en cuenta son: 1) la severidad del dolor, 2) el dolor persistente a pesar del tratamiento médico, con quimioterapia o radioterapia, 3) el dolor fundamentalmente visceral, 4) el dolor que no puede ser tratado mediante otros procedimientos menos invasivos, y 5) una expectativa de vida reducida de los pacientes.
Hay factores que pueden influir en el resultado del procedimiento, como son: 1) La imagen utilizada (fluoroscopia, tomografía computarizada, ecografía o ecoendoscopia); 2) el volumen y concentración del agente neurolítico, ya que el incremento de ambos puede mejorar la eficacia del bloqueo, pero conlleva también un mayor riesgo de complicaciones (7); 3) la localización del tumor en la víscera, siendo más exitosa la neurólisis si el tumor se encuentra en la cabeza del páncreas (92 %) que si se localiza en el cuerpo o en la cola (29 %) (8); 4) la extensión de la masa tumoral, ya que si infiltra el plexo celiaco (9), áreas somáticas (peritoneo, diafragma) o produce dolor neuropático, puede reducirse notablemente la tasa de éxito; y 5) el bloqueo diagnóstico previo como factor predictivo positivo, pero cuestionable si es negativo en pacientes con cáncer terminal (10).
Dentro de las contraindicaciones generales para la neurólisis del plexo celiaco y de los nervios esplácnicos se encuentran: las alteraciones de la coagulación (INR > 1,5, trombocitopenia < 50000); el tratamiento concomitante con antiagregantes y/o anticoagulantes (11); la presencia de obstrucción intestinal, debido al efecto simpaticolítico del bloqueo; la imposibilidad del paciente para permanecer en decúbito supino o prono según qué abordaje; y la invasión tumoral del tronco celiaco cuando nuestra diana es el plexo celiaco.
Teniendo en cuenta que nuestras dianas son el plexo celiaco y/o los nervios esplácnicos, podemos distinguir los procedimientos intervencionistas según el abordaje en el espacio, la técnica de imagen utilizada y el tipo de abordaje percutáneo.
M. Herrero Trujillano, A. Mendiola de la Osa, J. Insausti Valdivia y J. Pérez-Cajaraville
Centro Integral de Dolor Oncológico CIDO. HM Hospitales
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