Hepatitis virales
Hepatitis A
El virus de la hepatitis A se transmite por vía fecal-oral, por lo cual es una enfermedad endémica en países con precarios servicios de saneamiento básico. En Colombia se ha visto un descenso en el número de casos en los últimos años. Sin embargo, los departamentos por donde transcurren el río Magdalena y el Cauca continúan con incidencias muy elevadas y brotes en épocas de inundación22. El período de incubación promedio es de 30 días. La primera fase de la enfermedad es una fase febril preictérica acompañada de síntomas inespecíficos tales como: cefalea, astenia, vómito, dolor abdominal y diarrea. En niños, la sintomatología es de menor intensidad y con frecuencia se presneta de forma asintomática. Posteriormente, se da la defervescencia y se inicia la fase ictérica, en la que los síntomas son los de la fase anterior asociados a ictericia, coluria y acolia. Un 10% de los casos puede ser recurrente y manifestarse 1-4 meses después del episodio inicial, resolviéndose completamente el cuadro entre las 16 y 40 semanas, dependiendo del estado inmunológico del paciente. La hepatitis fulminante se da en 0,3 a 0,4% de los casos y su principal factor de riesgo es la edad avanzada. Puede complicarse con edema cerebral, hemorragia masiva gastrointestinal y sepsis. El período de mayor eliminación de virus por las heces y, por tanto, de mayor transmisión va desde la segunda mitad del período de incubación hasta la primera semana de inicio de ictericia. El diagnóstico se confirma por estudio serológico buscando IgM. Las pruebas de función hepática alteradas orientan el diagnóstico. El manejo de la presentación clínica clásica es sintomático, se deben evitar todos los hepatotóxicos (incluyendo el acetaminofén). La prevención se da con la vacunación.
Hepatitis B
Es un virus ADN pequeño de la familia Hepadnaviridae que infecta a los seres humanos y primates. Se transmite por contacto con sangre o fluidos corporales, se replica en sus hepatocitos y puede causar diferentes manifestaciones clínicas desde la enfermedad aguda asintomática hasta infección crónica con evolución a cirrosis y cáncer hepatocelular23. Su período de incubación oscila entre 30 y 180 días. En pacientes con enfermedad aguda sintomática puede observarse ictericia, coluria, adinamia extrema, náuseas, vómito y dolor abdominal. En el paciente joven la infección aguda suele ser asintomática; sin embargo, la edad es un factor que predice cronicidad: se presenta en el 90% de los infectados en período perinatal, un 30% en los infectados durante la infancia y un 6% en edades superiores. En cuanto al diagnóstico, la hepatitis B aguda se caracteriza por la presencia de antígeno de superficie (HBsAg) y de anticuerpos IgM contra el antígeno nuclear o core (IgM anti-HBC). Posteriormente, se generan anticuerpos contra el antígeno de superficie (anti-HBs) y dicho antígeno desaparece. La infección crónica por hepatitis B se caracterizará por la presencia de HBsAg por más de 6 meses, con o sin concurrencia del HBeAg, que evidenciará qué tan contagioso es el paciente23. El tratamiento de la hepatitis B aguda es alivio sintomático y rehidratación, sea por vía oral o parenteral. El tratamiento de la enfermedad crónica no se trata en esta revisión. La forma de prevenir la enfermedad es mediante la vacunación y se debe realizar la titulación de IgG contra HBsAg para verificar el estado de la inmunidad posterior a la vacunación. Se puede realizar inmunización pasiva administrando inmunoglobulina específica contra la hepatitis B posteriormente a la exposición. En pacientes con hepatitis B crónica reactivada o hepatitis B grave se puede considerar la coinfección por el virus D (o delta), que aumenta la probabilidad de cronicidad o progresión a cirrosis y formas malignas. El diagnóstico definitivo se realiza con pruebas serológicas IgM e IgG o por hibridación in situ en tejido hepático. El manejo es sintomático, se deben evitar los hepatotóxicos y, en caso de falla hepática fulminante, el paciente debe ser llevado a trasplante hepático.
Fiebre amarilla
La fiebre amarilla es una enfermedad viral transmitida por el mosquito del género Haemagogus que se caracteriza por producir un síndrome febril icterohemorrágico, también conocido como la enfermedad del «vómito negro»24. Su período de incubación es de 3 a 5 días y el cuadro clínico inicia con una temperatura corporal superior a 39 °C, postración, osteomialgias e ictericia. Las manifestaciones hemorrágicas se asocian a casos graves. En los casos con encefalopatía, se asocian a mortalidad cercana al 30%. En la fase inicial de la enfermedad suele presentarse fiebre, bradicardia, ictericia, dolor abdominal y hepatomegalia dolorosa a la palpación. En la fase tardía, por compromiso hepático, se presenta un déficit de los factores de coagulación, produciendo coagulación intravascular diseminada (CID) secundaria. Suele cursar con leucopenia, prolongación de los tiempos de coagulación y elevación de transaminasas y bilirrubinas. A su vez, puede cursar con hipoglucemia. En Colombia se ha identificado principalmente en los departamentos del Norte de Santander (selva del Catataumbo), César, Magdalena y Guajira (en las inmediaciones de la Sierra Nevada de Santa Marta), y en la selva amazónica. Es capaz de producir brotes. Su diagnóstico se hace por medio de IgG e IgM para el virus de la fiebre amarilla. En el caso de ELISA IgM, se debe tomar la muestra, una semana después del inicio de los síntomas, mientras que los títulos de IgG suelen aparecen más tardíamente, por lo que no son útiles en el escenario del SFA. Todos los casos probables deben ser estudiados enviando las muestras de suero al laboratorio de virología de la Dirección Redes en Salud Pública del INS17. El tratamiento consiste en el aislamiento del paciente (para evitar la reintroducción de un ciclo urbano) y en el manejo sintomático, principalmente. Se indica protección gástrica con omeprazol iv y no usar medicamentos hepatotóxicos. Las tasas de mortalidad reportadas se encuentran entre el 25 y el 50%.
Enfermedades que suelen dar un síndrome hemorrágico
Las manifestaciones hemorrágicas como petequias, gingivorragia, equimosis, prueba de torniquete positiva o derrame pleural pueden enfocar el diagnóstico a posibles agentes etiológicos muy prevalentes en la población colombiana. Aunque aquí se describe fundamentalmente el dengue, vale la pena recordar que en los pacientes con compromiso hepático grave (síndrome ictérico) y disfunción de este órgano es frecuente encontrar ictericia y hemorragia de forma concomitante, como se observa en la fiebre amarilla, la leptospirosis y las infecciones virales agudas. En el viajero internacional, es importante considerar en este grupo a los pacientes con sospecha de ébola. Dengue Colombia es un país endémico para dengue, pues su vector Aedes aegypti (ahora denominado Stegomya aegypti) y el A. albopictus (S. albopictus) se encuentran en zonas urbanas y rurales cuya altura está por debajo de los 2.200 metros sobre el nivel del mar, lo que corresponde al 90% del territorio nacional25. En 2014 se reportaron 42.861 casos totales, 94 muertes por dengue y 1.486 casos de dengue grave, dada la circulación simultánea de los 4 serotipos de dengue en nuestro país26. Su período de incubación es de 7 días (3 a 14 días) y su presentación clínica se manifiesta en 3 etapas. La primera etapa se caracteriza por fiebre de 2 a 7 días de duración asociada a síntomas inespecíficos tales como: cefalea, dolor retroocular, artralgias, mialgias, puede aparecer exantema o eritema facial. Posteriormente, con la defervescencia se inicia la etapa crítica, dada por la extravasación de plasma a tejidos, cuya manifestación más grave puede ser el choque27. En esta etapa se debe evaluar al paciente y buscar signos de alarma (ver tabla 2). La última etapa es la de recuperación, caracterizada por la mejoría clínica del paciente, la eliminación del exceso de líquido, aunque el paciente puede permanecer con adinamia, bradipsiquia y exantema tardío28. El tratamiento del dengue es sintomático y de soporte, poniendo especial atención a los signos de bajo gasto (hipotensión), sangrado (palidez, hipotensión, baja en los valores de hemoglobina y plaquetas) o compromiso sistémico (deterioro del estado de conciencia, choque, etc.). Es importante considerar el diagnóstico diferencial de dengue en pacientes con sospecha de chikungunya (ver más adelante), así como infección por rickettsias y leptospirosis (fig. 1). Los pacientes con comorbilidades, menores de 5 años, embarazadas, mayores de 65 años o con riesgo social sin signos de alarma deben manejarse intrahospitalariamente con hidratación, en lo posible, por vía oral. En pacientes con dengue grave se debe iniciar reanimación hídrica intravenosa que garantice adecuada perfusión tisular y óptima diuresis, con monitoría continua hasta resolver la condición de gravedad28. Para confirmar el diagnóstico se debe tomar muestra de sangre a partir del sexto día de inicio de los síntomas y solicitar prueba de IgM para detectar anticuerpos recientes contra el virus. Puede realizarse el aislamiento viral por PCR en laboratorios de referencia con una muestra recolectada en los primeros 5 días del inicio de los síntomas. En los casos de sospecha de mortalidad por dengue, se debe almacenar muestra de suero del paciente y realizar autopsia o viscerotomía (se toman fragmentos de hígado, bazo, pulmón, ganglios y cerebro para realizar estudios histopatológicos e inmunohistoquímicos). El diagnóstico diferencial en diferentes áreas de la selva en América Latina incluye otros arbovirus como fiebre amarilla (reconocida en Colombia en el Amazonas y en el Catatumbo y alrededores de la Sierra Nevada de Santa Marta), Oropuche, Mayaro y la encefalitis equina venezolana.
Ébola
Los virus causantes del ébola son conocidos desde el siglo pasado. El brote actual comenzó a finales de 2013 en zonas rurales de Guinea. Rápidamente se extendió a Sierra Leo na y Liberia, países con problemas serios de infraestructura sanitaria y en donde no se había identificado previamente brotes de ébola. La enfermedad tiene 3 fases: una inicial con un cuadro febril agudo inespecífico, una con síntomas gastrointestinales que aparecen después del tercer día y, en cerca del 20%, con síntomas hemorrágicos. La deshidratación que ocurre con la fase gastrointestinal es muy grave y resulta, en ausencia de atención médica, en importantes alteraciones electrolíticas y sepsis. Una proporción importante de pacientes pueden cursar simultáneamente con malaria o bacteriemia. Finalmente, ocurre una fase de resolución en la cual el paciente fallece en falla multiorgánica o se recupera. La transmisión ocurre de persona a persona por exposición a secreciones o sangre y el tiempo de incubación oscila entre 3 y 21 días, con un promedio de 12 días. El área de circulación y riesgo se define con base en los datos internacionales (en estos momentos se circunscribe a los 3 países anotados). El tratamiento es sintomático y se hace en centros especializados para evitar la transmisión a la comunidad. En el ébola, las medidas de bioseguridad son fundamentales y en los centros especializados se intenta disminuir el riesgo de transmisión cruzada por el uso de desinfectantes (hipoclorito en África). En el momento no hay vacuna, pero hay varias iniciativas en desarrollo. Si se sospecha SFA en paciente proveniente de las áreas de riesgo en los últimos 21 días, se debe aislar sin manipular o tomar muestras y contactar al Centro Nacional de Enlace (teléfono: [1] 5953525).
Enfermedades que dan síndrome febril agudo inespecífico
Rickettsiosis
La rickettsiosis es una enfermedad febril aguda antes conocida como la fiebre de Tobia (Cundinamarca) o «fiebre manchada de las Montañas Rocosas» (1899, Norteamérica). Los agentes etiológicos de esta enfermedad pertenecen al género Rickettsia. Estas bacterias se transmiten por la picadura (contacto de la sangre con saliva o heces infectadas) de artrópodos hematófagos: garrapatas, pulgas, piojos o ácaros y su circulación se ha documentado en áreas rurales en Colombia. Por ello, es muy importante en el interrogatorio incluir pregunta acerca de exposición en áreas de llanura o pastos, contacto con garrapatas, síntomas concomitantes en personas en similares condiciones (brotes). El período de incubación es de 10 a 14 días. Se caracteriza por síntomas como: fiebre >38 °C, cefalea, malestar general y, después de 2-7 días del inicio de la infección, puede aparecer un brote en la piel del tronco, extremidades, zona periaxilar y palmas de las manos. El 50% presentan náuseas, vómito y otros síntomas gastrointestinales al inicio de la infección29,30. Ocasionalmente puede presentarse hipovolemia, isquemia de extremidades y órganos. En otros casos, puede producirse síndrome meníngeo (estupor y coma), edema cerebral y pulmonar o CID31. Como prueba diagnóstica indirecta, se usa la detección de anticuerpos circulantes por medio de la inmunofluorescencia indirecta o de la reacción de inmunoperoxidasa en suero. Las pruebas serológicas se deben repetir para realizarlas de forma pareada con 2-4 semanas de diferencia y evaluar el cambio en los títulos de anticuerpos, de forma que el diagnóstico inmunológico suele ser retrospectivo. También hay pruebas directas para la detección del antígeno, los ácidos nucleicos o cultivo del organismo. La PCR a partir de muestras de sangre está disponible para estudio de brotes y actividades de investigación en algunas universidades y en el INS32. El tratamiento de primera línea es con doxiciclina 200 mg al día por 10 días y, en segunda línea, ciprofloxacina, 750 mg cada 12 h por 7 días.
Fiebre tifoidea y otras formas de salmonelosis
Estas enfermedades son producidas por serotipos del microorganismo Salmonella enterica typhi y paratyphi A, B o C. Estos son bacilos gramnegativos, anaerobio facultativos, que se transmiten por la ingesta de agua y alimentos contaminados con heces u orina de enfermos o portadores. En algunas zonas del país, la transmisión se puede dar a través de la ingesta de mariscos y ostras procedentes de lechos marítimos infestados. En la costa atlántica se ha documentado ampliamente su presencia en comidas de venta en la calle33. Su período de incubación tiende a modificarse de acuerdo con la dosis infectante (105 a 108 UFC) y fluctúa de 3 días a 3 meses, por lo regular con límites de una a 3 semanas. En la gastroenteritis paratifoidea, el tiempo de incubación suele ser de uno a 10 días34. Las manifestaciones clínicas se presentan bajo 2 modalidades: la forma gastrointestinal, producida por la serotipos no typhi, y las formas invasivas (denominadas en muchos textos como septicémicas), que incluyen la fiebre entérica (fiebre tifoidea), la bacteriemia y las formas localizadas producto de la bacteriemia (artritis, meningitis, etc.)34. Aproximadamente 48 h después de la ingesta del alimento o el agua contaminados, se inicia un cuadro de dolor abdominal, acompañado de vómito y diarrea que pueden variar en intensidad y volumen, usualmente en cantidad moderada y acompañados de sangre o moco y tenesmo rectal. En la formas invasivas se presenta fiebre (mayor de 39 °C), cefalea, anorexia, dolor abdominal, diarrea o estreñimiento, bradicardia relativa y hepatoesplenomegalia. El exantema rosado, no pruriginoso, en el tronco puede aparecer hasta en el 25% de los infectados. La mortalidad está asociada principalmente al desarrollo de complicaciones gastrointestinales, como la perforación, y hemorragias intestinales y puede ocurrir en el 10% de los casos y ser ≤1% con el inicio inmediato de terapia antibiótica34. Cerca del 10% de los casos de especies no typhi pueden producir bacteriemia y formas localizadas. Las pruebas de laboratorio para la confirmación de fiebre tifoidea y paratifoidea son hemocultivo, que es positivo en la presentación temprana de la infección, coprocultivo y mielocultivo, durante la segunda semana, con una sensibilidad mayor del 98%. En Colombia no se ha podido establecer de manera real la incidencia del evento, debido a métodos diagnósticos utilizados para su confirmación y, aunque hay un alto grado de notificación, la mayoría de los casos quedan como probables y solo una parte de los notificados se confirma por los métodos diagnósticos recomendados35. La administración de líquidos y reposición de electrolitos en caso de diarreas profusas, acompañada del manejo del dolor y la fiebre, debe ser siempre el primer paso en la terapéutica de la infección. En el tratamiento empírico de los pacientes con gastroenteritis invasiva y en pacientes con sospecha de fiebre tifoidea se recomienda el uso de ceftriaxona, debido a que las quinolonas, aunque son de primera elección, tienen altas tasas de resistencia en nuestro medio frente a otras enterobacterias, lo que limita su uso empírico. Las quinolonas constituyen en la actualidad la primera línea de tratamiento de la fiebre tifoidea. Administradas por vía oral o por vía parenteral iv han demostrado ser muy activas contra la mayoría de las serotipos de Salmonella, incluida la S. typhi. Otra opción es el inicio de trimetroprim sulfametoxazol36
