Absceso hepático
El absceso hepático se define como una enfermedad aguda o subaguda, que se presenta en pacientes de mediana edad, sin preferencia de género, cuya sintomatología principal es fiebre y dolor en hipocondrio derecho37. En Colombia se estima que más del 85% de los abscesos hepáticos son de etiología amebiana, secundarios a infección por Entamoeba histolytica. El porcentaje restante tiene etiología bacteriana polimicrobiana, predominantemente secundaria a infección por E. coli, Klebsiella, Streptococcus y Pseudomonas38. Desde la perspectiva del SFA, el principal factor de riesgo asociado es la infección previa por E. histolytica. Otros pacientes, fuera del contexto de SFA, tienen factores de riesgo generales o de enfermedad abdominal como la ingesta de alcohol superior a 150g/día, diabetes mellitus, enfermedad de árbol biliar, traumatismo hepático o infección mesentérica o peritoneal en curso. Colombia presenta diversas zonas endémicas en donde se produce la transmisión orofecal de quistes del complejo E. histolytica/dispar, factor netamente dependiente del acceso a servicios públicos y de las condiciones de vivienda. El ser humano es el reservorio principal del parásito, que expulsa los quistes a través de las heces, los cuales son reingeridos a través del agua, vegetales o comida contaminada por otro individuo. Aunque la enfermedad más frecuente de E. histolytica es la colitis, en algunos pacientes el parásito ingresa a la circulación enterohepática y se establece predominantemente a nivel del lóbulo hepático derecho (cuadrante 6 y 8) en forma de absceso único, uniloculado, que produce la sintomatología típica de fiebre y dolor abdominal en hipocondrio derecho39. El hallazgo de absceso único aumenta la probabilidad de esta etiología. El diagnóstico incluye pruebas de laboratorio en busca, predominantemente, de anemia, hipoalbuminemia, elevación de transaminasas, fosfatasa alcalina y leucocitosis. La ecografía abdominal tiene una sensibilidad que oscila entre el 85 y el 95%, por lo que, sumada a su amplia disponibilidad y bajo costo, se considera el método diagnóstico de elección ante la sospecha de un absceso hepático, ya sea amebiano o piógeno40. Aunque existen pruebas serológicas y moleculares, estas no suelen estar disponibles fácilmente. La tomografía abdominal con contraste solo debe realizarse para descartar diagnósticos diferenciales y complicaciones como masa, fístula o rotura. Se suele realizar drenaje percutáneo (y cultivo) a aquellas colecciones de más de 5 cm, localizadas en lóbulo izquierdo y con falla terapéutica41. El tratamiento de primera línea es metronidazol 750 mg cada 8 h por 5-10 días. Es importante recordar que los pacientes con amebiasis invasiva deben recibir de forma rutinaria tratamiento para la erradicación de quistes con teclozán (500 mg por 3 dosis).
Chikungunya
Enfermedad febril aguda causada por el virus Chikungunya, transmitida por la picadura del mosquito del género Aedes, en Colombia A. aegypti, A. albopictus42. En la actualidad, estudios realizados en población blanco de epidemias a lo largo de países de Centroamérica y Suramérica estiman tasas de ataque entre el 38 y el 63%, con cohortes de pacientes entre el 3 y el 28% de los pacientes en los que se produce infección asintomática. Su período de incubación puede variar de 3 a 7 días después de la picadura de un mosquito infectado. No existe riesgo de transmisión del virus en leche materna, secreciones, aparato respiratorio, relaciones sexuales, contacto directo, gotas ni aerosol con la persona infectada. Se observan poliartralgias en el 70-100% de los afectados y poliartritis en el 12-32% de los infectados. Una característica que lo diferencia es justamente el compromiso articular, que en hasta el 20% de los casos puede extenderse por varios meses con un impacto de morbilidad importante43. La mortalidad es baja y usualmente se ve en grupos de edad extrema o en pacientes con gran comorbilidad o coinfección con dengue44. En Colombia se ha observado un exantema difuso en la mayoría de los pacientes y está reportado hasta en el 77% de los casos45. Puede presentarse en formas atípicas con menigoencefalitis, síndrome de Guillain Barré, neuritis óptica, retinitis, entre otros. El diagnóstico se hace por clínica, y se debe diferenciar del dengue, dada la transmisión por el mismo vector. En Colombia su diseminación ha sido regional, con gran cantidad de pacientes en diversas áreas geográficas, lo que motivó suspender la notificación individual y no se dispone de prueba de IgM específica. El tratamiento es sintomático con acetaminofén. Los AINE pueden ser utilizados idealmente después del séptimo día de enfermedad y por períodos de no más de 5 días, y se han observado pacientes con efectos adversos serios por la utilización de estos medicamentos intramusculares.
Virus Zika
Este es un arbovirus que puede ser transmitido por mosquitos del género Aedes. Puede producir un cuadro clínico inespecífico, aunque tradicionalmente se ha relacionado con exantema, conjuntivitis, artralgias y fiebre. Durante los últimos años ha tenido una extensa actividad en la Polinesia y de allí se ha diseminado a América, introducido a través de Brasil46. Dada la transmisión por el mismo vector del dengue y el chikungunya, se ha observado diseminación en las mismas áreas geográficas, incluyendo Colombia. Teniendo en cuenta que el cuadro clínico es leve y parece no asociarse con frecuencia a desenlaces graves con la misma frecuencia que otros arbovirus, su valor epidemiológico más importante es hacer diagnóstico diferencial con el dengue y el chikungunya. Al momento, el diagnóstico se podría realizar a través de los laboratorios de salud pública.
Toxoplasmosis aguda
La toxoplasmosis aguda es producida por la ingestión de Toxoplasma gondii, un parásito que puede ser transmitido por la exposición a ooquistes en las heces de felinos, por contaminación de aguas o alimentos, o por consumo de quistes tisulares del parásito en carnes mal cocinadas. El cuadro agudo se observa solamente en el 10 al 20% de los pacientes, que pueden presentar síntomas. El cuadro clínico puede ser indistinguible de otras formas de infección febril aguda, o puede asociarse con adenopatías múltiples, e incluso con formas graves que simulan sepsis o síndrome de dificultad respiratoria aguda de origen bacteriano. En Colombia ha sido descrita la presentación aguda en militares que tuvieron consumo de agua estancada durante el desarrollo de operaciones en la selva colombiana. El cuadro clínico incluyó cefalea, fiebre, adenopatías y, con menor frecuencia, compromiso gastrointestinal, respiratorio e incluso cardíaco47. Debido a que es una zoonosis transmitida por vía oral, el diagnóstico debe considerarse en viajeros con exposición a agua no tratada o purificada y, como en el caso mencionado previamente, se puede presentar en brotes48. El diagnóstico se puede hacer mediante serología, con la identificación de IgM en el paciente sintomático o la seroconversión con muestras de suero pareados. El tratamiento recomedado es con una sulfa como trimetoprim/sulfametoxazol o sulfadiazina/pirimetamina
Fiebre en el viajero de ciudades a sitios endémicos
El síndrome febril en el viajero tiene una connotación diferente desde la perspectiva de que no se trata de individuos que viven en el área endémica, sino que solamente están transitoriamente en ella, debido a trabajo, turismo, visita a familiares o amigos, entre otras actividades. Es importante indagar en el viajero que presenta SFA dónde ha permanecido durante el viaje, pues esa información brinda al médico probabilidades diagnósticas de acuerdo con el lugar que haya visitado. Hoy en día, por la facilidad de transporte hacia distintas partes del mundo, el profesional de la salud se ve constantemente enfrentado a posibilidades diagnósticas poco comunes e incluso desconocidas para él. El desarrollo tecnológico ha logrado, por lo tanto, un constante cambio en la epidemiología de las enfermedades. Colombia, al ser un país con la presencia de conflicto armado interno, presenta una serie de problemáticas (violencia, desplazamiento forzado, entre otros) que aumentan la frecuencia de casos de SFA en un migrante. Se ha de tener siempre presente que el SFA puede o no estar relacionado con los viajes que haya realizado el paciente y, así mismo, se debe educar al viajero de acuerdo con el lugar que vaya a visitar, en cuanto a posibles enfermedades que pueda adquirir allí, a cómo prevenirlas, si es posible o, al menos, se le deben recomendar acciones que disminuyan el riesgo de adquisición de dichas enfermedades (ver tabla 3). El médico de urgencias ante un viajero con cuadro febril agudo debe realizar una anamnesis completa que le permita establecer la cronología del viaje, área geográfica visitada, motivo del viaje, si es posible, identificar actividades de riesgo, indagar antecedentes de vacunación y administración de medicamentos profilácticos antes o durante el viaje49. En la revisión por sistemas debe hacer especial énfasis en los síntomas cardinales que caracterizan cada síndrome febril (ver fig. 1) y en el examen físico el clínico debe evaluar signos que le apoyen su sospecha diagnóstica. Una vez establecido el diagnóstico sindromático y teniendo en cuenta las posibles etiologías, es clave que el médico conozca los períodos de incubación y la prevalencia de los patógenos para establecer un diagnóstico presuntivo y tener en cuenta diagnósticos diferenciales50. Es claro que en Colombia la primera sospecha diagnóstica debe ser malaria, seguida de dengue, fiebre tifoidea, hepatitis virales, absceso hepático, leptospirosis y rickettsiosis. A los viajeros que visitan Colombia se les exige vacuna de fiebre amarilla para visitar ciertas zonas del país como la Sierra Nevada de Santa Marta, Catatumbo y Amazonas. Aunque Colombia es un país endémico para malaria, oficialmente no se recomienda quimioprofilaxis, aunque creemos que esta debería considerarse en un grupo importante de viajeros. También en estos casos debe considerarse la notificación al Sistema de Vigilancia, ya que permite recabar información sobre situación geográfica de diversas enfermedades y un mejor conocimiento de la distribución de estas enfermedades en nuestro país (fig. 2).
Jorge Alberto Cortésa,b*, Luis Felipe Romero-Morenob, Camila Andrea Aguirre-Leónb, Laura Pinzón-Lozanob, Sonia Isabel Cuervob,c
a Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
b Departamento de Medicina Interna, Facultad de Medicina, Universidad Nacional de Colombia
c Grupo de Investigación en Enfermedades Infecciosas en Cáncer y Alteraciones Hematológicas, GREICAH, Universidad Nacional de Colombia, Bogotá, D.C.,
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